INCONFORMIDAD

México D.F., a _________________.

ASUNTO: RECURSO DE REVOCACION

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MEDICA FAMILIAR _

H. CONSEJO CONSULTIVO

______________________, por mi propio derecho señalando como domicilio para oír y recibir toda clase de notificaciones el ubicado en _______________________________________________________________, de esta ciudad. Con número de afiliación _______________ suscripto a la U.M.F. ____.

Ante este H. Consejo Consultivo comparezco y expongo que por medio del presente escrito y con fundamento 294 de la Ley del Seguro Social, vengo a interponer Recurso de Inconformidad en contra de la Resolución la cual me fue entregada el día __________ del año en curso.

CAPITULOS DE HECHOS

I.- Que con fecha 2 de agosto de 2013, al estar en mi puesto de trabajo, al jalar un cajón del escritorio, aproximadamente a las 13:45pm, sentí un fuerte calambre desde la mano derecha hasta el hombro, lo cual me provoco fuerte dolor en el mismo y la imposibilidad de alzar el brazo.

2.- Por lo que informe y solicite, pase médico a mi Auxiliar de Jefe, debido a que mi Jefe inmediato no se encontraba en ese momento, una vez elaborado acudí de inmediato con el Medico con Puesto de Fabrica.

3.- Atendida por el Medico con Puesto de Fabrica, de mi trabajo el cual me autorizo el Resto del Turno para que me retirara al Servicio de Urgencias de mi clínica __, de inmediato.

4.- Aborde nuevamente a la Auxiliar de Jefe para hacer entrega del original del pase medico con la autorización del Doctor con Puesto de Fabrica para retirarme con la leyenda resto del turno.

5.- Por lo que me retire de inmediato al servicio de Urgencias de mi U.M.F. ___, misma en que fui atendida, y con envió a Radiografía, salí ya de noche debido a la cantidad de pacientes que había y siendo día viernes.

6.- Acudí el día lunes 5 al Administrativo con la forma ST-7 para ser llenada ya que este no labora sábado y domingo ni de noche.

7.- Posteriormente seguí trámite con mi Médico Familiar y Medicina del Trabajo en tiempo y forma como me indicaron.

MOTIVOS DE INCONFORMIDAD

A.- No estoy de acuerdo que la Dra. _____________, me de como Resolución que mi tramite no me lo considere como Riesgo de Trabajo, ya que yo acudí de inmediato al Medico con Puesto de Fabrica de mi trabajo, conforme al protocolo de la Ley del Seguro Social.

B.- Y ese mismo día al Servicio de Urgencias de la UMF ___ que me corresponde, con la Forma de Referencia del Medico de Puesto de Fabrica.

C.- Di aviso a mi Auxiliar de Jefe, inmediato quien me elaboro el Pase Medico.

Por lo antes expuesto, atentamente solicito a esta H. Consejo Consultivo se sirva; Admitir a trámite el presente Recurso de Inconformidad y en su oportunidad Resolver conforme a Derecho.

Para cualquier

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