Paciente con diagnóstico de EPOC que estuvo internada 3 semanas en UTI y luego clínica médica

Datos del Paciente: Vallejos Graciela

Edad: 60 años

Fecha de ingreso: 27/05/14

Obra social: IOSCOR

Ocupación: Enfermera

Fecha de ingreso: 27/05/14

Motivo de ingreso: Insuficiencia Respiratoria

Antecedente patológico: EPOC

Antecedentes personales: tabaquista de 40 cig/ día.

Descripción de la patología: Paciente con diagnóstico de EPOC que estuvo internada 3 semanas en UTI y luego clínica médica y dada de alta hace 6 días, medicada con meprednisona 40 mg, salmeterol/ fluticazona y bromuro de ipratropio, con exacerbación de la disnea. Evoluciona con mala mecánica respiratoria, desaturación por lo que es derivado al servicio de terapia intensiva para VMNI. Manifiesta dolor torácico, disnea, taquipnea, respiración taraco-abdominal, con presencia de roncus bilaterales, aisladas sibilancias espiratorias, estertores, tos.

Datos de laboratorio:

HTO: 31                                                PH: 7,48

Glucemia: 110mg/dl                          Pco2: 32 mmhg

Urea: 0,38                                           Po2: 55 mmhg

Na: 146 meq/dl                                  HCO3: 20,2 meq/dl

K: 3 meq/dl                                         Sat: 86%

Cl: 113meq/dl

VALORACIÓN:

Al momento de la valoración en el día de la fecha 19/06/2014 la paciente posee VVC por la que se infunde PHP Dxa al 5%, Fentanilo 2 ampollas en 500 ml sol. Fca. a  7 gts por minuto, adaptada a VMNI con PS: 8cm H2O, FR: 22 x’, FiO2: 40%, VT: 600ml, saturando al 92% por oximetría de pulso. Conectada a monitor de vigilancia contínua.

Sistema neurológico: Paciente Lúcida colaboradora, orientada en tiempo y espacio, con escala de Glasgow 15/15, lenguaje coherente.

Sistema respiratorio: taquipnea,  utilización de los músculos accesorios, auscultación de ruidos pulmonares: roncus y estertores, sibilancias aisladas en campos pulmonares durante la respiración, fosas nasales permeables. Saturando al 92%

Sistema circulatorio: taquicardia 120 lpm, presencia de pulsos distales, pulso saltón, ritmo regular, normotensa: 130/80mmhg, disminución de la circulación de oxigeno periférico.

Sistema digestivo: Boca con falta de piezas dentarias,  alimentación por vía oral, dieta blanda,  abdomen blando depresible, con buena tolerancia a la dieta, sin presencia de dolor. Mucosa húmeda y limpia.

Sistema urinario: diuresis positiva por sonda vesical de característica color: amarillo ámbar, conservada. Sin presencia de lesiones en zona genitourinario.

Sistema tegumentario: cianosis peribucal, piel hidratada, mucosa húmeda, sin presencia de lesiones. Temperatura 36,5 °C

Sistema muscolesqueletico: Movilidad parcial, perdida del tono muscular, flexibilidad articular.

Tratamiento médico:

1. PHP a 28 gotas x min alterno más 40 meq /ClK
2. Fentanilo 2 ampollas en 500 ml sol. Fca. en 7gotas x min
3. Ventilación mecánica no invasiva
4. Hidrocortisona 200mg
5. Nebulización más 3 de bromuro de ipatropio cada 6hs
6. 3puff  salbutamol cada 8hs
7. Ranitidina 1amp cada 8hs

DIAGNOSTICO:

• Taquipnea, utilización de músculos accesorios, roncus y estertores R/C  patología pulmonar crónica reagudizada

OBJETIVO:

• El paciente logrará una ventilación adecuada y disminuirá el trabajo respiratorio
• El paciente mantendrá las vías aéreas permeables.
• El paciente revertirá la fatiga de los músculos respiratorios

CUIDADOS:

1. Valorar mecánica respiratoria
2. Valorar estado de conciencia
3. Auscultar ambos campos pulmonares para evaluar la disminución de los ruidos respiratorios y la mejoría del flujo de aire
4. Identificar signos de hipoxemia como ser cianosis
5. Colocar al paciente en posición fowler o semifowler
6. Realizar muestra de sangre para valorar los gases
7. Administrar oxigeno SIM
8. Controlar y registrar la FR y sus características (frecuencia, ritmo, profundidad)
9. Monitorizar saturación y ajustar FiO2 para mantenerla > 90%
10. Controlar parámetros del ventilador la FR debe ser menor a 35x, spo2>90%,VT de 5ml/kg
11. Controlar el ventilador que no existan  fugas en las conexiones
12. Controlar la máscara, el modo ventilatorio
13. Humidificar oxígeno para fluidificar secreciones
14. Realizar nebulizaciones SIM
15. Vigilar el monitor continuamente
16. Realizar o ayudar en la higiene bucal con antiséptico

DIAGNOSTICO:

• Cianosis, disminución de la circulación de oxigeno periférico R/C alteración  ventilación perfusión  

OBJETIVO:

• El paciente Mejorará la oxigenación arterial
• El paciente normalizará el intercambio gaseoso

      CUIDADOS:

1. Colocar al paciente en posición fowler o semifowler (p/ mejorar la mecánica ventilatoria, ayudando a la expansión pulmonar)
2. Controlar y registrar la FR y sus características
3. Controlar el nivel de conciencia
4. Monitorizar las constantes vitales continuamente: FC, TA, Temperatura corporal
5. Controlar la PVC y el monitoreo ECG
6. Valorar la utilización de la musculatura accesoria y la simetría de tórax y su expansión
7. Administrar O2 SIM
8. Controlar saturación de O2 por oximetría de pulso
9. Realizar muestra de sangre para valorar los gases

DIAGNOSTICO:

• Perdida del tono y fuerza  muscular R/C reposo prolongado

OBJETIVO:

• El paciente recuperará el tono y fuerza muscular

CUIDADOS:

1. Inspeccionar el grado de movilidad de las articulaciones y las fuerzas de las extremidades
2. Examinar el estado de circulación de la función circulatoria en las extremidades (edemas, coloración de la piel, temperatura, pulsos periféricos)
3. Movilizar extremidades superiores e inferiores con ejercicios pasivos
4. Realizar higiene corporal controlando algún cambio en las constantes vitales.
5. Cambiar al paciente de postura al menos una vez por turno o  c/ 2 hs si no existe ningún inconveniente
6. Realizar masajes corporales en zonas de apoyo

DIAGNOSTICO:

• Inestabilidad emocional R/C disnea y fatiga

OBJETIVO:

• El paciente manisfestará mejoría de la actitud emocional

CUIDADOS:

1. Valorar si en el enfermo hay conductas de reacción ( enojo, depresión, aceptación)
2. Demostrar una actitud positiva interesada en el paciente, escuchándolo y demostrando preocupación por el
3. Proporcionar alivio emocional y discernimiento, siendo sensibles a sus temores, ansiedades y depresión
4. Permanecer junto al paciente
5. Brindarle apoyo emocional (explicándole los procedimientos a realizar)

DIAGNOSTICO POTENCIAL:

• Riesgo de infección en las vías respiratorias R/C  la función pulmonar alterada

 OBJETIVO:

• Evitar la infección pulmonar

CUIDADOS:

1. Identificar signos de infección respiratoria: febrícula, cambios en el color, cantidad y carácter del esputo
2. Obtener esputo para frotis y cultivo
3. Administrar profilaxis antibiótica SIM
4. Realizar higiene bucal con antiséptico
5.  Humidificar O2 para fluidificar las secreciones
6. Enseñar al paciente a toser

EVOLUCION DE PACIENTE:

Estado del paciente al ingreso: la paciente ingresa al servicio con mala mecánica ventilatoria con saturación de O2 al 86%, pCO2 32 mmhg, pO2 55mmhg, iniciándose VMNI.  Al examen físico, paciente lucida, colaboradora, orientada en tiempo y espacio, FC 100 x’, taquipneica 25x’, con utilización de músculos accesorios, roncus bilaterales, aisladas sibilancias espiratorias, estertores húmedos en ambos campos pulmonares que se modifican con la tos.

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