Presentación de nalgas en el parto

Introducción

La presentación de nalgas es aquella en la que el polo caudal del feto está en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna. Presenta una frecuencia del 4%. Su importancia viene determinada porque se asocia con una mayor morbilidad perinatal en función de una mayor frecuencia de parto pretérmino, bajo peso, malformaciones fetales, placenta previa, prolapso de cordón, parto distócico y elevada incidencia de cesárea.

Elección de la vía del parto

La mujer debe ser informada de que NO hay evidencia de que en la presentación podálica, la salud de los niños a largo plazo dependa de la vía del parto. El parto vaginal de un feto único a término en presentación podálica es una opción razonable en un hospital que disponga de un protocolo específico tanto para la selección de las candidatas, como para el control y atención del parto.

Es necesario que se cumplan todos los siguientes criterios para permitir un intento de parto vaginal:

Tipo de presentación. El tipo de presentación se determinará preferiblemente por ecografía. Solamente la presentación de nalgas puras o nalgas completas son subsidiarias de intento de parto vaginal (IPV).

Actitud de la cabeza. Cuando el cuello fetal está hiperextendido hasta un ángulo mayor de 90º, el parto vaginal se acompaña de una incidencia del 70% de lesiones de la médula espinal del feto, por lo que dichas gestaciones deben finalizarse mediante cesárea. Los grados de extensión menores o la actitud indiferente no son indicación para parto por cesárea. La actitud de la cabeza fetal se determinará preferiblemente por ecografía; en su defecto se establecerá radiológicamente. La solicitud de radiología o ecografía para el diagnóstico debe hacerse al inicio del trabajo del parto y no antes, dado que la extensión del cuello fetal depende de la musculatura cervical y puede modificarse con el tiempo.

Peso fetal. Se permitirá el IPV con peso fetal estimado [pic 1]1.500 g y [pic 2]4.000 g. No existe evidencia de la influencia del diámetro biparietal (DBP) en el pronóstico del parto de nalgas.

Manejo intraparto

La inducción del parto de nalgas puede ser considerada si las condiciones individuales son favorables.

La oxitocina podrá ser utilizada para corregir una dinámica uterina inadecuada tras la administración de analgesia neuroaxial o en casos de ausencia de progresión de la dilatación con hipodinamia primaria, tras valorar la existencia de una adecuada proporción fetopélvica.

La amniorrexis se practicará con los mismos criterios que en la presentación cefálica. Es preferible la monitorización fetal continua. Dada la alta probabilidad de tener que practicar maniobras para la extracción de los hombros y cabeza fetal, se aconseja que la mujer cuente con algún tipo de analgesia, preferiblemente epidural. Con dinámica uterina adecuada se recomienda la práctica de una cesárea si la dilatación cervical se detiene durante dos o más horas. La duración de la fase pasiva del expulsivo puede durar hasta 90 minutos, permitiendo que las nalgas desciendan en la pelvis. Una vez que comienza la fase activa y se inician los pujos, el parto debe ser inminente después de 60 minutos.

Período de expulsivo. Se recomienda la presencia de un ayudante. Cuando las nalgas distiendan la vulva se recomienda la realización de una amplia episiotomía. Cuando el ombligo fetal pase el periné de la madre, debe extraerse un asa de cordón de unos 15 cm de largo para evitar la tracción excesiva sobre el mismo. No se debe estimular al feto, para que no realice inspiraciones profundas, ni realizar maniobra alguna hasta que sea visible el borde inferior del omóplato anterior. A partir de este punto, el obstetra intervendrá de forma activa en la extracción de los hombros y la cabeza mediante las siguientes maniobras:

Maniobra de Bracht: es la más sencilla y, por tanto, la primera a utilizar. Una vez se visualice la escápula, se flexionarán las piernas fetales de manera que las palmas del obstetra queden sobre el tronco fetal y los pulgares sobre los muslos. A continuación se bascula el cuerpo fetal sobre el vientre de la madre, mientras un ayudante realiza una ligera presión sobre el fondo uterino para facilitar la flexión y descenso de la cabeza (Fig. 3[pic 3]).

Maniobra de Deventer-Müller (para la extracción de los hombros): recurriremos a esta maniobra si fracasa la de Bracht o si decidimos ir directamente a otras maniobras más activas. Se coge al feto por la cintura pélvica con ambas manos y con los pulgares hacia el sacro, se rota ligeramente el feto hasta hacer coincidir el diámetro biacromial con el diámetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis. A continuación se tracciona del feto hacia abajo para liberar el hombro anterior (Fig. 4[pic 4]); con el dedo índice de la mano homónima en el brazo del feto alcanzamos el húmero fetal por el pliegue del codo y descendemos el brazo por la cara anterior del feto. Para el desprendimiento del hombro posterior se tracciona en sentido contrario, levantando el tronco fetal, y se libera el brazo de la misma forma (Fig. 5[pic 5]).