Proceso de atención de enfermería De Bronquiolitis

P.A.E

Lugar de práctica: Hospital Dr. Jorge Uro

Servicio: Pediatría

Valoración de Enfermería

Datos filiatorios o de identificación

 Nombre y Apellido: S.T.G

 Edad: 05 meses

 Sexo: masculino

 Fecha de Nacimiento: 31/12/2013

 Lugar de Nacimiento: La Quiaca

 Domicilio o Procedencia: Localidad de Pumahuasi

 Obra Social: No posee

Antecedentes

 Patológicos Personales: No registra

 Patológicos Familiares: No registra

 Quirúrgicos: no registra

 Medicamentosos: No registra

 Internaciones anteriores: No registra

Datos de internación actual

 Lugar de internación: Hospital Dr. Jorge Uro

 Fecha de admisión: 08/06/2013

 Hora de admisión: 17:15

 Tipo de admisión: Por guardia

 Motivo de consulta: Hipoxia - Tos

 Diagnostico medico: Bronquiolitis moderada

 Médico de cabecera: Dra. Juárez Alejandra

 Servicio: Sala 4 Pediatría Cama: 15

Estado del paciente al ingresar

 Como ingresa: Niñollega al nosocomio local, en brazos de la madre quien manifiesta que su hijo presenta tos y abundantes secreciones nasales.

 Motivo de hospitalización: Paciente presenta abundantes secreciones nasales, tos y taquipnea. CSV T 36 °C, FC 120 x’, FR 52 x’.

 Datos subjetivos: Me llamo “RAA” no soy de aquí, vivo en Cerro Colorado y trabajo en la Esc. De Barios de cocinera.

 Datos objetivos: Paciente bebe varon, consiente, ubicada en tiempo y espacio, en posición decúbito supino, delgada. Presenta piel cálida y húmeda, implantación normal de vellos acorde a su edad, presenta facies de proceso inflamatorio que se extiende en región de mejilla y pómulo.

Examen físico regional (céfalo- caudal)

 Cabeza: simétrica, de dimensiones normales, a la palpación presenta fontanela no presenta dolor, cicatrices, tumores, lesiones de cráneo. En cuanto a la distribución de cabello la implantación pilosa no se encuentra alterada, el cabello es fino, ondulado, de tinte oscuro e higiénico.

 Cara: no presenta cicatrices ni lesiones, piel clara, de forma redondeada, con una configuración normal de sus elementos (ojos, nariz, boca). Narizde forma achatada, tamaño proporcional a la cara, tabique nasal recto, fosas nasales con abundantes secreciones. Bocapresenta labios simétricos de tamaño normal, mucosas orales húmedas; piezas dentarias incompletas, encías de tipo conjuntivas, lengua de humedad e integridad conservada.

 Ojos: Parpados íntegros, cejas y pestañas con implantación pilosa normal, segregación lagrimal normal.

 Oídos: buena audición, de forma y ubicación normal, sin lesiones de piel, ni secreciones.

 Piel: normohidratada, tiene turgencia elástica e higiénica.

 Cuello: Simétrico de tamaño normal, sin lesiones ni cicatrices, movimientos de cabeza y cuello acorde a su edad, sin dolor a la palpación.

 Tórax: desde el punto de vista anatómico es simétrico, taquipneico FR 52 x’. a la auscultación presenta en ambos campos pulmonares ruidos crepitantes y sibilancia.

 Abdomen: ligeramente distendido, no presenta dolor a la palpación.

 Genitales: Masculinos sin presencia de alteraciones.

 Miembros superiores: simétricos, normales, uñas cortas e higienicas, presentavia periférica en parte externa de la mano izquierda

 Miembros inferiores: Normales, simétricos, sin lesiones.

Estudios complementarios realizados:

Hemograma: (Realizado el 08/06/2013)

Hematocrito: 36%

Hemoglobina: ---

Eritrocitos:3.410.000

Leucocitos: 14.100

Plaquetas: ---

Eritrosedimentación en 1Hora 6 mm

Hepatograma

Glucemia: 0,66 g/l

Urea: 0,22 g/l

Orina

Color: Amarillo ámbar.

Sedimento: Escaso

Reacción: Acida

Densidad: 1,015

Escasas células

Escasos leucocitos

Neut en cayado: 0%

Neut segmentados: 73%

Eosinofilos: 0%

Basófilos: 0%

Linfocitos: 12%

Monocitos: 5%

Rx. De tórax

Con infiltración en campo pulmonar derecho, lado de riesgo + hipoxia + taquipnea, se decide Tto ATB.

Tratamiento médico:

 C.S.V

 Salbutamol, 2 puff c/ 4 hs.

 NBZ c/ solución fisiológica c/ 8 hs.

 Ampicilina 200 mg por Abbon c/ 6 hs.

 Posición: semi sentado

 Sat. O2 por turno.

 LME (lactancia materna exclusiva)

 O2 si la saturación es menor o igual al 90%.

Valoración por Patrones Funcionales de Gordon

 Patrón 1: Percepción-Manejo de la salud

T 36 °C, FC 120 x’, FR 52 x’.

Paciente ingresa al hospital en brazos de la madre, por presentar tos y abundantes secreciones nasales. Le diagnosticaron Bronquiolitis moderada

 Patrón 2: Nutricional-Metabólico

Paciente consume leche materna exclusiva, durante la hospitalización la madre no refiere que él bebe haya perdido peso.

Al examen físico piel y mucosas húmedas.

 Patrón 3: Eliminación

 Eliminación vesical: paciente micciona varias veces al día. En la hospitalización no se ha alterado el patrón de eliminación vesical, eliminando orina de características normales.

 Eliminación intestinal: Se observó que el paciente realiza de dos a tres deposiciones diarias. No presenta alteraciones en las deposiciones.

 Patrón 4: Actividad-Ejercicio

Santinotiene un desarrollo psicomotor adecuado para su edad, es muy activo, se divierte con sus juguetes o con algún objeto nuevo, pero debido a su patología debe permanecer en posición semifowler las 24 horas del día

 Patrón 5: Sueño-Descanso

El ritmo de sueño no es normal para su edad. Le es dificultoso poder conciliar el sueño y descansar, siente molestia por la cánula nasal que posee y las secreciones abundantes en las vías aéreas superiores.

 Patrón 6: Cognitivo-Perceptual

Su estado de conciencia es normal.

• Reconoce objetos que son de su utilidad.

• Responde a estímulos en las palpaciones.

• Responde a ruidos externos.

Capacidades sensoriales perceptivas:

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