Pólipos Endometriales

PÓLIPOS ENDOMETRIALES.

Concepto.- Los pólipos de endometrio (PE) son crecimientos localizados de tejido endometrial cubiertos de epitelio, y con una proporción variable entre estroma, glándulas y vasos sanguíneos. Se proyectan desde la superficie del endometrio a la cavidad endometrial y pueden ser pediculados, con base amplia o tener un tallo fino.

Pueden ser únicos o múltiples y medir desde unos pocos milímetros a varios centímetros. La frecuencia aumenta con la edad y son excepcionales en menores de 20 años. La mayor incidencia se ubica en el período perimenopáusico. Constituyen la patología benigna más frecuente en pacientes con infertilidad o sangrado uterino anormal.

Los PE son responsables de aproximadamente el 25% de las metrorragias de la menopausia y en las piezas de histerectomía o de biopsia de endometrio, la prevalencia es de 10 a 24%.

El riesgo de malignidad del PE en la postmenopausia es variable y está relacionada con el sangrado uterino anormal. En los casos asintomáticos el riesgo es mínimo.

La polipectomía histeroscópica mejora la fertilidad y aumenta la tasa de embarazos en pacientes infértiles que no tienen otra razón para explicar su infertilidad y esta acción es independiente del tamaño o del número de pólipos.

Napi L. y col. determinaron que la obesidad, la diabetes y la hipertensión arterial, aisladamente, no pueden ser consideradas factores de riesgo para la aparición del PE.

Tampoco son factores de riesgo la píldora anticonceptiva y el pólipo cervical, pero el uso habitual de la terapia hormonal de reemplazo (THR) en la mujer postmenopáusica está positivamente asociado a la presencia de PE.

También se encontró una frecuencia significativamente elevada de mujeres con endometriosis asociada con pólipos endometriales, y este incremento fue observado en todos los estadios de la endometriosis.

En cuanto a su etiología, estudios inmunohistoquímicos determinaron que los PE mantienen los controles regulatorios de la proliferación celular, que habitualmente se pierden en la hiperplasia y en los procesos malignos y concluyeron que los pólipos endometriales surgen como consecuencia de alteraciones en la apoptosis celular y no por mayor división celular.

Diagnóstico y tratamiento.- La histeroscopía es un método sencillo, seguro y efectivo, que permite observar y extirpar el PE, para su posterior estudio anatomopatológico; es la metodología adecuada que combina diagnóstico y tratamiento.

La ecografía transvaginal (ETV) es, casi siempre, un estudio previo del que se origina la indicación de la histeroscopía, por haberse encontrado un endometrio engrosado o la sospecha de un pólipo de endometrio o de un mioma submucoso u otra anormalidad de la cavidad endometrial ya sea síntomática o no.

La histerosonografía, que suele ser un método intermedio entre la ETV y la histeroscopía, es un procedimiento exclusivamente diagnóstico y mínimamente invasivo, más eficaz que la ETV para el diagnóstico de PE.

Nosotros hemos focalizado nuestra atención en la ETV por ser un estudio habitual y rutinario que nos permite acceder a todas las pacientes, sintomáticas o incluso asintomáticas.

Diagnóstico ecográfico.

Realizamos exclusivamente ETV, excepto en pacientes vírgenes o por algún otro impedimento, en tales casos utilizamos la ecografía ginecológica suprapúbica.

Consideramos que el mejor momento para realizar el examen es el postmenstruo inmediato o por lo menos durante la primera mitad del ciclo porque el pólipo de endometrio de la premenopausia suele mimetizarse con el endometrio secretor.

Ante la menor irregularidad en el endometrio proliferativo o cuando encontramos un endometrio engrosado o simplemente un endometrio secretor próximo a la menstruación, procedemos a realizar una gran amplificación de la imagen y a registrar el flujo con Doppler de energía.

En la postmenopausia realizamos el mismo procedimiento cuando encontramos un endometrio engrosado, especialmente si es heterogéneo y presenta microquistes.

Esta sencilla metodología nos ha servido para identificar claramente una serie de signos ecográficos que nos ha permitido incrementar en gran medida el diagnóstico de pólipos de endometrio que posteriormente son derivados para realizar una histeroscopía.

Los signos ecográficos que nos interesan en este caso son:

1. La delgada línea media ligeramente más ecogénica que se encuentra a lo largo del endometrio y que representa la interfase de aposición de las dos caras del endometrio.

2. La continuidad del endometrio con el miometrio, sin ninguna solución de continuidad entre ambos. La vascularización, que es múltiple y radiada, en forma perpendicular desde el miometrio.

Los signos ecográficos que nos permitirán hacer diagnóstico presuntivo de PE son:

1. Interrupción de la línea media endometrial tal como se visualiza en la Figura 2, aun sin amplificación.

2. Banda anecoica. Habitualmente una delgada banda anecoica rodea al PE y lo separa del endometrio, excepto a nivel de su pedículo de fijación. La banda representa la secreción mucosa del PE y es a menudo delgada e incompleta, pero su presencia, aun en forma parcial y pequeña es muy significativa.

3. Pedículo vascular. Este es un signo ecográfico sumamente significativo para el diagnóstico de PE. Consiste en detectar, habitualmente con Doppler de energía, un vaso proveniente del endometrio que se introduce en el PE.

4. Eje vascular longitudinal. Variando adecuadamente la sensibilidad y la frecuencia de repetición de pulso (PRF) del Doppler de energía, hemos encontrado, en muchos casos, un eje vascular que recorre el PE a lo largo de su eje mayor, que habitualmente es paralelo al eje longitudinal del endometrio y del útero. Es un signo ecográfico de considerable importancia porque nos permite afirmar que no se trata de endometrio engrosado y probablemente tampoco de un mioma submucoso, que son los diagnósticos diferenciales que siempre se plantean, pues en ambos casos la vascularización es diferente.

5. Ecoestructura y ecogenicidad. Los PE de la pre y perimenopausia son ecogénicos y homogéneos. Los PE de la postmenopausia son heterogéneos debido a la presencia de pequeños quistes anecoicos que simplemente son quistes de retención glandulares, que se observan con la ETV y se corroboran con la histología.

6. Bordes. Los PE de la pre y perimenopausia tienen bordes lisos y regulares, mientras que los de la postmenopausia suelen

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