Queja Imss

USUARIO DE LA UNIDAD MÉDICO

FAMILIAR NÚMERO __NO. DE SEGURIDAD SOCIAL

_____________

MODULO DE ATENCION Y ORIENTACIÓN

AL DERECHOHABIENTE, DE LA UNIDAD MEDICO

FAMILIARNUMERO ___ DEL INSTITUTO

MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

P R E S E N T E.

C. ___ _______, promoviendo en nombre y representación de mi menor hija de nombre ______________, promoviendo por mipropio derecho, con número de seguridad social ____ adscrita a la Unidad Médico Familiar número __ , ante Usted comparezco y expongo:

Que vengo por medio del presente ocurso, y en términos de loestablecido por los artículos 296 y 300 de la Ley del Seguro Social, en relación con los artículos 1, 2, 3 y 17 del Reglamento para el Trámite y Resolución de las Quejas Administrativas ante elInstituto Mexicano del Seguro Social y el 1, 7, 17 Y 21 del Instructivo para el Trámite y Resolución de las Quejas, vengo a interponer en tiempo y forma, Queja Administrativa en contra de los actos yomisiones señalados en el escrito que se anexa, cometidos en perjuicio de mi menor hija _____________ por personal de la Unidad Médico Familiar número __, para lo cual, solicito remitan por los conductoslegales al H. Consejo Consultivo Delegacional el presente escrito de Queja Administrativa que en este acto interpongo.

Por lo anteriormente expuesto, solicito de usted:

UNICO.- Tenerme porpresentado con el presente escrito interponiendo Queja Administrativa, y se envíe por los conductos legales al H. Consejo Consultivo Delegacional el presente escrito y los originales de lasdocumentales que se solicitan.

PROTESTO LO NECESARIO

_________, Estado de México; a

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