Registros de Enfermería

Registros de Enfermería

Son registros escritos o comunicación oral sobre las intervenciones independientes y dependientes en enfermería y las respuestas del paciente a las mismas, sobre necesidades insatisfechas y la planificación de las actividades para satisfacerlas en donde se incluyen la descripción de intervenciones de otros integrantes del equipo de salud.

Florence Nighingale fue quien introdujo los registros de enfermería  como un instrumento que la enfermería debía utilizar para atender a los pacientes. En esa época los registros recogían la cumplimentación de las órdenes del médico.

Virginia Henderson fue la de la idea de redactar los planes de cuidados, se centra en comunicar la información referente al cuidado de la persona sana o enferma.

En la actualidad el proceso de enfermería se ha desarrollado como un método de trabajo sistemático y los registros son considerados como un documento que avala la calidad, la continuidad de los cuidados, la mejora de la comunicación, evita errores y posibles duplicaciones que pudieran producirse en el cuidado de las personas y permiten evaluar retrospectivamente la calidad de los cuidados.

Su importancia radica en que permite la continuidad del cuidado y planear actividades futuras, ayuda a mejorar el trabajo proporcionando un servicio de mayor calidad y a su vez son fuente de información estadística resguardo legal y material de consulta para estudiantes.

Presenta una respuesta en el proceso de comunicación dentro del equipo de salud receptando la indicación médica, administrando la medicación prescripta y registrando en forma escrita la tarea realizada, dejando constancia de la evolución del paciente y las dificultades que se pudieran haber presentado durante la realización de la prestación.

Sirve de base de datos para el proceso de investigación, aporta información sobre e paciente, su patología, su evolución y necesidades, constituye un medio necesario para la auditoria de enfermería.

En cuanto a su forma, elaboración y contenido los informes  deben ser:

• Descriptivos: narrando los hechos como se presentan sin interpretaciones personales
• Cortos: con la extensión apropiada para no desvirtuar el propósito o que el lector pierda interés.
• Legibles. Que no deje dudas al que lee.
• Ideas organizadas en forma lógica.
• Sencillos: sin palabras difíciles, descartando tecnicismo no bien conocidos por los demás individuos.
• Evitar errores gramaticales que desvíen  el interés del que lo lea.
• Escrito en tercera persona, conservando el mismo tiempo de verbo en todo el informe.
• Escrito en tinta con los datos del paciente, fecha, hora, unidad de enfermería y de la institución.
• Se deben evitar las correcciones anulando el error y volviendo a consignar.
• Su elaboración debe ser inmediata luego de la observación o de la acción para que sea veraz, objetiva  y completa.
• Deben tener un orden lógico y cronológico para lo cual también es conveniente su realización progresiva.
• Es un documento privado susceptible de convertirse en una prueba escrita, ante el transmite de controversias litigiosas.

La legislación vigente para la profesión de enfermería (Ley 24004) consagra el principio de escritura de los registros como una obligación del enfermero.

• El enfermero tienen el deber de adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen los registros adecuados para la documentación de las prestaciones.
• El enfermero tiene que observar, evaluar y registrar signos y síntomas que presentan los pacientes, decidiendo las acciones de enfermería a seguir.
• El enfermero tienen la tarea de planificar, preparar, administrar y registrarla administración de medicamentos por las distintas vías de acuerdo con la orden escrita, completa, firmada y actualizada.
• El enfermero debe ser el encargado de realizar el control y registro de ingresos y egresos del paciente como su evolución consignando fecha, hora, firma y número de matrícula.
• El auxiliar de enfermería tiene entre sus incumbencias: realizar los controles y llevar los registros a los signos vitales.

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