ATENCIÓN DE LA MUJER GENERADORA DE VIDA

ACTIVIDAD

DESCRIPCIÓN

RESPONSABLE

FORMATO

1. Recepción del paciente.

Empatizar, brindar seguridad y comodidad.

Portero

Médico

Enfermera

Y cada profesional de la IPSI

1. Identificación y remisión de las gestantes al control prenatal.

• Ordenar y realizar prueba de embarazo.
• Indagar si el embarazo es planeado y deseado. (en caso de que no lo sea referir a psicología, de lo contrario continuar con pasos de inducción al control prenatal).
• Preguntar si cree en la sabiduría ancestral (si cree referir a sabedor) y si cree en la medicina occidental (si cree continuar con proceso de inicio de control por medicina general).
• Informar y educar a la mujer, y acompañante, acerca de la importancia del control prenatal, su periodicidad, características, y procedimientos a realizar, así como responder las dudas de la gestante que promuevan tranquilidad y adherencia al programa.
• Remitir a la gestante al programa de mujer generadora de vida.

Médico

Enfermera

1. Consulta de primera vez por medicina general

Debe incluir:

• Elaboración de historia clínica, carné de control materno e identificación de factores de riesgos dividida en: Datos de identificación, Anamnesis: antecedentes personales (incluyendo enfermedades mentales), hábitos, antecedentes obstétricos, antecedentes laborales, antecedentes ginecológicos, antecedentes familiares, gestación actual y otros hallazgos como exámenes previos, tratamiento recibido y estado actual.
• Identificación de factores de riesgo (referidos en anexos) y clasificación del riesgo psicosocial según escala de Herrera en cada trimestre de gestación.
• Tamizaje de violencia doméstica e intrafamiliar.  que a la mujer embarazada se le pregunte:

• ¿DURANTE EL ÚLTIMO AÑO, fue golpeada, bofeteada, pateada, o lastimada físicamente de otra manera?

• ¿DESDE QUE ESTÁ EMBARAZADA, ha sido golpeada, bofeteada, pateada, o lastimada físicamente de alguna manera?

• ¿DURANTE EL ÚLTIMO AÑO, fue forzada a tener relaciones sexuales?

• Si la respuesta es positiva a una de las anteriores, se debe reportar el caso y orientar a la gestante a recibir apoyo de un equipo multidisciplinario.

• En el primer control prenatal, en la semana 28 de gestación y en la consulta de puerperio se identifique el riesgo de depresión postparto mediante dos preguntas:

• Durante el mes pasado, ¿se ha sentido triste, deprimida o sin esperanza con frecuencia? • Durante el mes pasado, ¿ha permanecido preocupada por tener poco interés o placer para hacer las cosas cotidianas? • Una tercera pregunta se debe considerar si la mujer responde “sí” a cualquiera de las preguntas iniciales: ¿Siente que necesita ayuda?

En la realización de la anamnesis debe tenerse en cuenta los factores de riesgo mencionados en anexos.

• Examen físico: toma de medidas antropométricas incluyendo peso, talla y altura uterina, (ver anexo tabla de incremento de porcentaje de peso/talla en la gestación de acuerdo a escala de athala y tabla de incremento de la altura uterina en la gestación), toma de signos vitales incluyendo PAM por la capacidad de predecir preclamsia, céfalo caudal (se puede omitir el examen de mamas y la evaluación cervical digital.)
• Diligenciamiento de curvas de ganancia de peso y altura uterina (después de la semana 24 de gestación), e interpretación de las mismas de manera escrita en la historia clínica.
• Registrar el Índice de Masa Corporal (IMC) de la gestante en la cita de inscripción al control prenatal (alrededor de la semana 10) y con base en este establecer las metas de ganancia de peso durante la gestación de acuerdo a los siguientes parámetros: • IMC < 20 kg/m2 = ganancia entre 12 a 18 Kg • IMC entre 20 y 24,9 kg/m2 = ganancia entre 10 a 13 Kg • IMC entre 25 y 29,9 kg/m2 = ganancia entre 7 a 10 Kg • IMC > 30 kg/m2 = ganancia entre 6 a 7 Kg, remitir a la gestante con IMC <20 mg/m2 a un programa de manejo nutricional especifico.
• Si la inscripción al control prenatal es tardía (después de la semana 16 – 18), registrar el IMC pregestacional y con base en este establecer las metas de ganancia de peso durante la gestación.

Médico (a)

• Historia clínica perinatal.
• Nota de evolución
• Modelo Psicosocial Herrera J
• Tabla de incremento de porcentaje de peso para la talla.
• Tabla de incremento de la altura uterina.

1. Solicitud de exámenes paraclínicos según la normatividad por trimestre:

Primer trimestre:

Urocultivo y antibiograma, VIH, rubeola antes de la semana 16 de gestación, prueba rápida de sífilis, hepatitis B, cuadro hemático, toxoplasma IGG- IGM, hemoclasificación.

Seguimiento con urocultivo a las pacientes que reciben tratamiento para bacteriuria asintomática.

Segundo Trimestre:

Prueba rápida de sífilis, (revisar la orientación para sífilis congénita treponemica no treponemica) Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) con 75 gramos (g) de glucosa entre la semana 24 y 28 de gestación, teniendo en cuenta que los valores normales son:

• Basal: < 92 mg/dL

• 1Hora: < 180 mg/dL

• 2Horas: < 153 mg/dl

Tercer Trimestre:

VIH, prueba rápida de sífilis, tamización de rutina para Estreptococo del Grupo B (EGB) durante las semanas 35 a 37 de gestación con cultivo rectal y vaginal, hemoglobina y hematocrito en la semana 28 de gestación.

Además de los exámenes anteriormente mencionados, se debe realizar:

• Hemoclasificación: a las RH negativas, se debe solicitar las pruebas de Coombs indirecto. Si el resultado es negativo, se repetirá la prueba a la semana 28, excepto cuando el padre es Rh negativo.

De acuerdo al trimestre que ingrese al control se le debe enviar los laboratorios, es decir que, si inicia tardíamente, se le debe ordenar los del primero y segundo trimestre.

• Orden de laboratorios Institucional.

1. Formulación de micronutrientes:

• Calcio de 1.200 mg al día a partir de la semana 14 de gestación.

• Sulfato ferroso 300 mg de hierro elemental/día de forma rutinaria a menos que la hemoglobina se encuentre > a 14 no requiere suplementación.
• Ácido Fólico 1 mgr al día de forma rutinaria, hasta la semana 12.  En pacientes con obesidad se debe enviar 4 mg.

La ingesta de hierro y calcio se realice en horarios diferentes con una diferencia de por lo menos una hora entre ellos, dos horas antes o después de las comidas principales y no consumirse con leche.

Formato de orden de formulación de micronutrientes

1. Tratar la reducción de la náusea y el vómito con jengibre, antihistamínicos o la vitamina B6.

Doxilamina (Antihistamínico) 10 mg + Piridoxina (vitamina B6) 10 mg Dosis inicial: 2 tabletas en la noche al acostarse. Si el tercer día no se han logrado controlar los síntomas, se añade una tableta adicional en la mañana al levantarse. Si al cuarto día persisten los síntomas se añade una tableta a media tarde. Con esta terapia, puede lograrse éxito terapéutico en el 70% de los casos. Si al quinto día no hay control de los síntomas, se pasa a segunda línea de tratamiento. Si hay control del cuadro clínico, se continúa con la dosis con la que se logró el control hasta la semana 13 de gestación.

Uso de antiácidos en aquellas gestantes en quienes la pirosis siga siendo un problema a pesar de modificaciones en su estilo de vida y dieta.

Si no se obtiene mejoría de estreñimiento con dieta rica en fibra se sugiere el uso de laxantes.

Si los síntomas clínicos de hemorroides siguen siendo molestos, se puede considerar el uso de cremas antihemorroidales.

Uso de medias de compresión para mejorar los síntomas del síndrome varicoso en la gestante.

Formato de orden médica.

1.  Remisión a vacunación para influenza estacional, para tétanos materno y neonatal, (las mujeres embarazadas que nunca han sido vacunadas contra el tétanos o se desconoce su esquema: una dosis inicial, otra a las 4 semanas y la tercera 6 a 12 meses después de la dosis inicial) Después de la semana 20 se recomienda sustituir una dosis de Td por una dosis de Toxoide y Bordetella pertussis (Tdap)  (TD  acelucar a todas las gestantes)para prevenir la infección por este agente en los niños menores de 3 meses. Despues de la semana 14 dosis de influenza estacional.

1.  Remisión a psicóloga

1. Remisión a odontología.

1. Remisión a citología.

2.8 Remisión a ecografía obstétrica temprana (para realizarla entre las 10 semanas +6 días y 13 semanas+ 6 días con el fin de: Mejorar la evaluación de la edad gestacional utilizando la longitud céfalo-caudal fetal, detectar precozmente los embarazos múltiples.

Remisión a ecografía de detalle, por profesionales con entrenamiento y certificación, entre la semana 18 y semana 23+6 días para la detección de anomalías estructurales.

1. Remisión a nutrición al momento de la inscripción al control prenatal con el fin de establecer su diagnóstico nutricional y definir un plan de manejo.

1. Remisión a Ginecología para valoración en la semana 28 - 30 y semana 34 – 36 para una nueva valoración del riesgo o antes si es de riesgo el embarazo.

2.11 Educación sobre:                          

Durante la inscripción al control prenatal (idealmente antes de la semana 10): Consejería sobre nutrición y dieta, el tipo y frecuencia de ejercicio físico recomendado en el embarazo, incluyendo ejercicios de piso pélvico. curso de preparación para el embarazo, el parto y puerperio, problemas de salud mental, detección de violencia Intrafamiliar y tamización de cáncer de cuello uterino.

Educación en aspectos relacionados con la náusea y el vómito en la gestación, incluyendo que la mayoría de los casos en el embarazo se resuelven espontáneamente antes de la semana 16 a 20 de gestación, y no suelen estar asociados con un resultado adverso del embarazo.

Educación sobre lactancia materna a todas las gestantes desde su primer control prenatal, incluyendo técnicas y buenas prácticas que ayuden a la mujer a tener éxito en la lactancia materna

En el primer contacto con un profesional de la salud: Consejería sobre estilos de vida, incluyendo intervenciones sobre cesación de tabaquismo, y las implicaciones del uso de drogas adictivas y el consumo de alcohol en el embarazo.

Antes o a la semana 36: La preparación para el parto, incluyendo información sobre cómo manejar el dolor durante el trabajo de parto y planear el parto, enseñar signos para reconocer el inicio del trabajo de parto. cuidados del recién nacido, auto-cuidado postnatal y planificación familiar.

Consejería sobre las medidas para prevenir la infección por citomegalovirus durante el embarazo, tales como:

Suponga que todos los niños menores de 3 años que tiene a su cuidado tienen citomegalovirus en la orina y la saliva por lo que se debe informar que se debe lavar bien las manos con jabón y agua después de:

• Cambiar los pañales y manipular la ropa sucia de alimentos del niño.
• Limpiar la nariz o la saliva.
• Manipular los juguetes, chupos o cepillos de dientes que estuvieron en contacto con saliva.

• No compartir vasos, platos, utensilios, cepillos de dientes o alimentos.
• No besar a su hijo en o cerca de la boca.
• No compartir toallas o paños con su hijo. 6. No dormir en la misma cama con su hijo.

Se recomienda advertir a todas las gestantes la necesidad de consultar por urgencias si experimentan algunos de los siguientes síntomas asociados a preeclampsia, eclampsia o síndrome HELLP: cefalea severa, alteraciones visuales como visión borrosa o fosfenos, dolor epigástrico, vómito, edema matutino de cara, manos o pies.

Advertir a las embarazadas que deben consultar por urgencias si se presenta sangrado durante el embarazo, ya que se asocia con resultados adversos como aborto, placenta previa, abrupcio de placenta, parto pre término, muerte fetal in útero y anomalías congénitas.

Advertir a las embarazadas que el dolor abdominal tipo cólico irradiado a la espalda o a la cara anterior de los muslos, el aumento de las contracciones uterinas en comparación con el patrón anterior, el cambio en el color del moco vaginal, la pérdida de líquido claro, manchado o sangrado y la sensación de que el bebé ha descendido se asocian con aborto o parto pretérmino, por lo cual debe consultar por urgencias.

Advertir a las gestantes que síntomas tales como debilidad, cansancio fácil y sensación de vértigo se pueden asociar con anemia, por lo cual debe consultar a su servicio de salud.

Advertir a la gestante que, si presenta fiebre, dificultad respiratoria y tos, debe consultar al servicio de salud.

Advertir a la gestante que síntomas como disuria, poliaquiuria y hematuria, se asocian a infección de vías urinarias, la cual puede desencadenar parto pretérmino y ruptura prematura de membranas por lo cual debe consultar al servicio de salud.

A las 38 semanas: opciones para el manejo del embarazo prolongado.

Si la gestante percibe que el patrón de movimientos fetales ha disminuido después de la semana 28 de gestación, se recomienda instruirla en guardar reposo en decúbito lateral y concentrarse en los movimientos fetales por 2 horas; si no percibe 10 o más movimientos discretos en este periodo de tiempo, la gestante debe contactar inmediatamente al servicio de salud.

1. Diligenciamiento y entrega de carné materno y educación sobre la importancia de su uso. El carné materno es de obligatorio diligenciamiento por parte del profesional de la salud y en él se deben registrar los hallazgos clínicos, la fecha probable del parto, los resultados de los exámenes paraclínicos, las curvas de peso materno y la altura uterina, y las fechas de las citas de control. Asimismo, se deben transcribir los resultados de los paraclínicos en el carné de la gestante. Se debe educar a la gestante acerca de la importancia del carné de control prenatal y su diligenciamiento por parte del profesional de la salud, y la necesidad de llevarlo consigo en todo momento para facilitar su atención en caso de urgencia en otra institución de salud.

• Carné materno institucional.

1. Valoración del riesgo materno.

De acuerdo a los hallazgos encontrados se clasificará el riesgo, como se menciona a continuación:

Gestante sin riesgo: son aquellas que no presentan factores de riesgo biopsicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación. La primera valoración debe ser realizada por médico, los controles prenatales por enfermería cada mes hasta la semana 36, y luego cada 15 días o según criterio médico.

Gestante con riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la evaluación que se realice de sus factores de riesgo biopsicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación tiene mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la población general. El control prenatal debe ser realizado por médico general durante todo el embarazo y remisión al ginecólogo desde la primera consulta.

1. Firma historia clínica.

1. Consulta de control.

Debe incluir:

Médico (a) o enfermera (o)

• Elaboración de historia clínica y carné de control materno e identificación de factores de riesgos dividida en:

• Datos de identificación,
• Anamnesis: antecedentes personales (incluyendo enfermedades mentales), hábitos, antecedentes obstétricos, antecedentes laborales, antecedentes ginecológicos, antecedentes familiares, gestación actual y otros hallazgos como exámenes previos, tratamiento recibido y estado actual.
• Identificación de factores de riesgo (referidos en anexos) y clasificación del riesgo psicosocial según escala de Herrera en cada trimestre de la gestación, como con riesgo o sin riesgo.
• Tamizaje de violencia doméstica.
• En el primer control prenatal, en la semana 28 de gestación y en la consulta de puerperio se identifique el riesgo de depresión postparto .

• Historia clínica perinatal.
• Nota de evolución para médicos.
• Notas de enfermería.

3.1 Examen físico.

• Toma de medidas antropométricas incluyendo peso, talla y altura uterina, (ver anexo tabla de incremento de porcentaje de peso/talla en la gestación de acuerdo a escala de athala y tabla de incremento de la altura uterina en la gestación), toma de signos vitales incluyendo PAM por la capacidad de predecir preeclampsia,  ( ver anexos ROLL-OVER TEST), examen físico completo céfalo caudal (se puede omitir el examen de mamas y la evaluación cervical digital.)
• Diligenciamiento de curvas de ganancia de peso y altura uterina (después de la semana 24 de gestación), e interpretación de las mismas de manera escrita en la historia clínica.
• Registrar el Índice de Masa Corporal (IMC) de la gestante
• Se recomienda realizar seguimiento de la ganancia de peso en cada uno de los controles prenatales; la gestante con inadecuada ganancia a las 28 semanas debe continuar su control a cargo de un equipo multidisciplinario especializado.

• Tabla de incremento de porcentaje de peso para la talla.
• Tabla de incremento de la altura uterina.

3.2 Lectura e interpretación de paraclínicos.

• Laboratorios realizados de la usuaria.

3.3 Revisión de cumplimiento de recomendaciones del control anterior.

• HC anterior.

3.4 Solicitud de exámenes paraclínicos (referido en consulta de primera vez, si no se les ha tomado, volverle a ordenar).

• Orden de laboratorios institucional.

3.5 Formulación de micronutrientes:

• Calcio de 1.200 mg al día a partir de la semana 14 de gestación.

• Sulfato ferroso 300 mg de hierro elemental/día de forma rutinaria a menos que la hemoglobina se encuentre > a 14 no requiere suplementación.
• Ácido Fólico 1 mgr al día de forma rutinaria hasta semana 12.

• Formato de orden médica.

3.6 Tratamiento en caso de ser necesario de acuerdo a hallazgos

• Formato de Orden médica.

3.7 Remisión nuevamente en caso de que no haya asistido a las valoraciones referidas

• Formato de remisión.

3.8 Educación sobre:                          

Educación en aspectos relacionados con la náusea y el vómito en la gestación, incluyendo que la mayoría de los casos en el embarazo se resuelven espontáneamente antes de la semana 16 a 20 de gestación, y no suelen estar asociados con un resultado adverso del embarazo.

Educación sobre lactancia materna a todas las gestantes desde su primer control prenatal, incluyendo técnicas y buenas prácticas que ayuden a la mujer a tener éxito en la lactancia materna

En el primer contacto con un profesional de la salud: Consejería sobre estilos de vida, incluyendo intervenciones sobre cesación de tabaquismo, y las implicaciones del uso de drogas adictivas y el consumo de alcohol en el embarazo.

Antes o a la semana 36: La preparación para el parto, incluyendo información sobre cómo manejar el dolor durante el trabajo de parto y planear el parto, enseñar signos para reconocer el inicio del trabajo de parto. cuidados del recién nacido, auto-cuidado postnatal y planificación familiar.

Consejería sobre las medidas para prevenir la infección por citomegalovirus durante el embarazo.

Se recomienda advertir a todas las gestantes la necesidad de consultar por urgencias si experimentan algunos de los siguientes síntomas asociados a preeclampsia, eclampsia o síndrome HELLP: cefalea severa, alteraciones visuales como visión borrosa o fosfenos, dolor epigástrico, vómito, edema matutino de cara, manos o pies.

Advertir a las embarazadas que deben consultar por urgencias si se presenta sangrado durante el embarazo, ya que se asocia con resultados adversos como aborto, placenta previa, abrupcio de placenta, parto pretérmino, muerte fetal in útero y anomalías congénitas.

Advertir a las embarazadas que el dolor abdominal tipo cólico irradiado a la espalda o a la cara anterior de los muslos, el aumento de las contracciones uterinas en comparación con el patrón anterior, el cambio en el color del moco vaginal, la pérdida de líquido claro, manchado o sangrado y la sensación de que el bebé ha descendido se asocian con aborto o parto pretérmino, por lo cual debe consultar por urgencias.

Advertir a las gestantes que síntomas tales como debilidad, cansancio fácil y sensación de vértigo se pueden asociar con anemia, por lo cual debe consultar a su servicio de salud.

Advertir a la gestante que, si presenta fiebre, dificultad respiratoria y tos, debe consultar al servicio de salud.

Advertir a la gestante que síntomas como disuria, poliaquiuria y hematuria, se asocian a infección de vías urinarias, la cual puede desencadenar parto pretérmino y ruptura prematura de membranas por lo cual debe consultar al servicio de salud.

A las 38 semanas: opciones para el manejo del embarazo prolongado.

Si la gestante percibe que el patrón de movimientos fetales ha disminuido después de la semana 28 de gestación, se recomienda instruirla en guardar reposo en decúbito lateral y concentrarse en los movimientos fetales por 2 horas; si no percibe 10 o más movimientos discretos en este periodo de tiempo, la gestante debe contactar inmediatamente al servicio de salud.

• Material Educativo.

1. Diligenciamiento y entrega de carné materno y educación sobre la importancia de su uso.

• Carné materno

1. Valoración del riesgo materno.

De acuerdo a los hallazgos encontrados se clasificará el riesgo, como se menciona a continuación:

Gestante sin riesgo: son aquellas que no presentan factores de riesgo biopsicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación. La primera valoración debe ser realizada por médico, los controles prenatales por enfermería cada mes hasta la semana 36, y luego cada 15 días o según criterio médico.

Gestante con riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la evaluación que se realice de sus factores de riesgo biopsicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación tiene mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la población general. El control prenatal debe ser realizado por médico general durante todo el embarazo y remisión al ginecólogo desde la primera consulta