“Propuesta de cambio planeado para el diseño de un manual en el proceso de re-afiliación al Seguro Popular de Baja California"

Introducción         

Desde los años 40 que se crea el Sistema de Salud en México, se ha registrado que la atención a los problemas de salud han afectado severamente la economía de más del 50% de los hogares mexicanos; dicha problemática originó que durante el 2001 se pusiera en marcha del programa nacional originalmente denominado “Salud para Todos”, del Gobierno Federal a través de la Secretaría de Salud, el cual cambió de nombre a “Seguro Popular” en el año 2007. Desde entonces su principal objetivo ha sido otorgar protección financiera en salud a la población no derechohabiente de las instituciones de seguridad social, adquiriendo el compromiso de ofrecer acceso universal y asistencia médica oportuna a la población sin seguridad social.

El Seguro Popular de Salud garantiza la protección financiera y cobertura universal de atención a la salud de la población a través del financiamiento del Gobierno Federal, el cual destina anualmente el 70% del gasto corriente, mientras que el Gobierno del Estado proporciona el 30% restante; cabe mencionar que este financiamiento está directamente relacionado al número de reafiliaciones que el Seguro Popular realiza anualmente, lo cual implica que al no cumplir con la meta mínima de trámites requeridos por la Comisión Nacional de Salud en el ejercicio fiscal vigente, la federación debe realizar un recorte al presupuesto del año siguiente en proporción al nivel de incumplimiento de la meta anual.

No obstante que el proceso de reafiliación es el más importante para la institución y que existe a razón de un marco normativo que tiene establecidos procedimientos y mecanismos generales de coordinación, el Seguro Popular de Baja California,  está operando con un modelo fragmentado, así como una diversidad de criterios que se han traducido en fallas en la implementación y conducción de sistemas eficientes para ello.

Cabe precisar que durante  los últimos cuatro años consecutivos se han registrado múltiples resultados negativos en las metas anuales de reafiliación, por tal motivo, el presente trabajo plantea la imperiosa necesidad de implementar un cambio planeado para la creación de un manual de reafiliación, pues actualmente ha quedado al descubierto que la falta de este instrumento no ha permitido simplificar y homologar los criterios de operación, identificar la posible duplicidad de esfuerzos, optimizar el aprovechamiento de los recursos existentes y sensibilizar a todo el personal que colabora en la institución sobre la importancia de alcanzar las metas de cobertura  que permitan mantener finanzas sanas en beneficio de la población mexicana sin acceso a la salud.

El establecimiento de este manual permitirá que la Dirección de Promoción y Afiliación,  Coordinadores municipales y  de zona,  tengan claridad de las acciones que cada uno debe emprender para el cierre de la meta anual, así como crear un sistema de comunicación que les permita obtener información oportuna para la toma de decisiones y establecer un proceso funcional, unificado y por escrito para toda la dependencia Estatal, utilizar los recursos materiales y tecnológicos existentes o en su caso crear o adquirirlos para que el nuevo proceso y sistema de afiliación y re-afiliación sea eficaz y eficiente.

La ventana de oportunidad que se ha planteado en este documento busca incrementar el nivel de eficiencia en el proceso de afiliación y re-afiliación, lo cual repercutiría directamente en un mayor número de trámites y por ende en un mayor presupuesto por parte del Gobierno Federal que le permita a Baja California aumentar su cobertura actual en salud.

 “Propuesta de cambio planeado para el diseño de un manual en el proceso de re-afiliación al Seguro Popular de Baja California"

Descripción del Proyecto

Planteamiento del Problema

1.- El Seguro Popular ha registrado resultados negativos en sus metas anuales de reafiliación durante los últimos cuatro años, lo que ha implicado constantes recortes al presupuesto anual de la dependencia.

2.- La falta de un manual en el proceso de reafiliación ha ocasionado  criterios de operación no homologados, duplicidad de los esfuerzos, desaprovechamiento de los recursos y la generación de un personal que no está sensibilizado con la misión de la dependencia, lo cual repercute de manera negativa al logro de las metas establecidas.

3.- Los procedimientos de cómo realizar los trámites de la dependencia, así como los resultados diarios de su productividad son variables de un módulo a otro y de una ciudad a otra, donde la mayoría de los promotores se refugian en el consentimiento de sus jefes inmediatos para hacer lo menos posible y de la manera más fácil posible.

4.- Las decisiones referentes al proceso, el tiempo y la forma de trabajar, son controladas de manera centralista por la Dirección General de Afiliación generando con ello un cuello de botella en donde no fluye el proceso de la mejor manera posible. (Alto grado de centralización en las actividades de re-afiliación).

Marco Teórico

México, al igual que el resto de los países latinoamericanos, se encuentra inmerso en un mundo globalizado donde existe una intensa interdependencia sobre las situaciones macroeconómicas y sus respectivas implicaciones, por lo que sería insensato pensar que el sistema de salud mexicano que es una parte importante de la economía y de la sociedad, puede vivir de espaldas al resto de los países desarrollados.

Sobre este tema Frenk y Gómez (2008), explican que la salud es uno de los principales objetivos del desarrollo, que constituye un bien preciado en sí mismo y es una condición indispensable para la igualdad de las oportunidades; además, se le ha reconocido como un insumo especial de la seguridad global, el crecimiento económico y el avance democrático.

La actividad sanitaria no es preponderante de las instituciones específicamente creadas para atender los problemas de salud de la población, ya que la salud pública está influida o ligada con otros factores como la educación, la vivienda y el medio ambiente, entre otros; sin embargo, las instituciones más relevantes para el desarrollo de esa actividad son las administraciones públicas en sus diferentes campos de acción.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (2003), el sistema de salud debe de abarcar todas las organizaciones, las instituciones y los recursos de los que emanen iniciativas cuya principal finalidad sea mejorar la salud de un país. Por sistema de atención sanitaria en cambio son las instituciones, las personas y los recursos implicados en la prestación de atención de salud directa a los individuos.

Por muchos años, el diseño del sistema de salud en México ignoró el criterio de repartición universal de satisfactores, fundamento de los derechos humanos, ya que fue concebido de tal forma que la población organizada y asalariada fue la única receptora de todos los beneficios de la seguridad social pública, entre los cuales se encuentra el acceso a los  distintos servicios sanitarios. Así nacieron las instituciones de seguridad social como el IMSS y el ISSSTE, que atendían única y exclusivamente a la población inserta en el sector formal de la economía (Pérez Argüelles, 2010).

A diferencia de la mayor parte de los países de América Latina, México mantiene un sistema de salud que nació dividido al separar a la población entre aquellos que tenían derechos sociales perfectamente definidos a quienes llamó derechohabientes y aquellos que eran sujetos a la acción asistencial del Estado, a quienes eventualmente se les denominó población abierta.

En el caso de México y a escala de organización, la prestación de servicios en salud ha sufrido un sustantivo proceso de transformación en los últimos años, buscando con ello la cobertura universal del aseguramiento en salud, desde la creación de los seguros sociales en los años cuarenta y sesenta, así como en el año 2003 con la implementación del Sistema de Protección Social en Salud mejor conocido como “Seguro Popular”, para todos aquellos que no se encontraban dentro de la economía formal del país; cuyo nombre tiene implícito una concepción asistencial, para atender principalmente a los mexicanos de escasos recursos (González, Barraza, Gutiérrez y Vargas, 2006).

De acuerdo a Pérez Argüelles (2010) existen datos divergentes en el cálculo de derechohabientes y población no asegurada, según el II Conteo de Población y Vivienda, para el año 2005 la población abierta estaba conformada por más de 51 millones de personas en todo el país.

Las deficiencias del sistema público de salud y  la desinversión que le caracterizó por muchos años, conllevó al recrudecimiento de la pobreza, derivado de los eventuales desembolsos dirigidos a la preservación de la salud. Según información generada por el propio gobierno mexicano, para principios de esta década (2000-2010) más del 50% del gasto total en salud provenía del gasto privado, y de éste más del 90% estaba relacionado con el gasto personal de bolsillo. Se calculaba que cada año entre dos y tres millones de hogares mexicanos se veían obligados a hacer uso de más de la tercera parte de su ingreso disponible para financiar la atención de su salud, incurriendo así en lo que se le llama gastos catastróficos.

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