RESUMEN • La Prescripción De La Ingesta Proteica En ERC Es Compleja Por Los Conflictos Potenciales Existentes Para Retrasar La Progresión De La ERC Y Preservar El Estado Nutricional. Proporcionar Alrededor De 0,75 G Proteínas/ Kg/ día Parece Razonab

RESUMEN

• La prescripción de la ingesta proteica en ERC es compleja

por los conflictos potenciales existentes para retrasar

la progresión de la ERC y preservar el estado nutricional.

Proporcionar alrededor de 0,75 g proteínas/ kg/ día parece

razonable en pacientes con FG > 30 mL (ERC estadios

1-3). En estadios 4, 5 es recomendable proporcionar

alrededor de 0,6 g/kg/día. Para frenar la progresión y

minimizar la acumulación de toxinas urémicas.

• Mantener una adecuada ingesta energética es esencial

en todos los estadios de ERC.

• La valoración del estado nutricional en ERC requiere de

la utilización de múltiples marcadores, para valorar el

estatus proteico, los depósitos de grasa, la composición

corporal y la ingesta energética y proteica.

• La Malnutrición Proteico Energética (MPE) puede ser considerada

como una indicación para el inicio en terapia

renal sustitutiva. Si la MPE se desarrolla o persiste a pesar

de intentar optimizar la ingesta y no existe otra causa de

malnutrición que la ingesta o anorexia urémica está indicada

la iniciación de diálisis o el trasplante renal en pacientes

con FG > 15 mL/ min.

• El tratamiento nutricional para pacientes con ERC debería

incluir valoración nutricional, educación y una planificación

y seguimiento nutricional.

Palabras clave: Enfermedad renal crónica. Nutrición. Tratamiento.

SUMMARY

• Prescription of protein intake in CKD is complicated by potential

conflicts between goals to delay progression of CKD

and preserve nutritional status. Providing a protein intake

of about 0.75 g/kg/day appears reasonable in patients with

GRF > 30 mL (CKD stages 1-3). In CKD stage 4 and 5, it is

recommended to provide a protein intake of about

0.6 g/kg/day to slow progression and minimize accumulation

of uremic toxins.

• Maintaining adequate energy intake is essential in all stages

of CKD.

• Assessment of nutritional status in CKD requires multiple markers

to assess protein status, fat stores, body composition,

and protein and energy intake.

• PEM can be considered as an indication for the initiation of

kidney replacement therapy. If PEM develops or persists despite

attempts to optimize intake, and there is no apparent cause

for malnutrition other than intake or anorexia, initiation of

dialysis or kidney transplant is indicated in patients with GFR

> 15 mL/min.

• Nutritional treatment for patients with CKD should include

nutritional assessment and education and nutritional planning

and follow-up.

Key words: Chronic kidney disease. Nutrition. Treatment.

INTRODUCCIÓN. LA MALNUTRICIÓN COMO NUEVO

FACTOR PRONÓSTICO EN ERC. PREVALENCIA DE

MALNUTRICIÓN

La prevalencia de malnutrición en ERC está estimada entre el

50-70%. El riesgo de hospitalización y mortalidad se correlaciona

inversamente con malnutrición. Algunos estudios han

sugerido que aunque hay varios factores que contribuyen la

severidad de los síntomas urémicos, el estado nutricional en

el inicio de terapia renal sustitutiva es un factor de riesgo significativo

de morbilidad y mortalidad en diálisis1,2.

La elevada prevalencia de malnutrición en ERC, y las nuevas

evidencias sugieren que la ingesta de nutrientes empieza a

declinar con un filtrado glomerular (FG) < 60 mL/minuto, y

sostienen la recomendación que el estado nutricional debería

valorarse y monitorizarse en el curso de la progresión o desde

estadios precoces de ERC.

Estudios más recientes sugieren que la malnutrición y la inflamación

predisponen en pacientes con ERC a un mal pronóstico.

Hay múltiples factores que contribuyen en el desarrollo de

malnutrición proteicoenergética (MPE) y la falta de apetito en

ERC. Las alteraciones metabólicas y hormonales, y la acumulación

de toxinas urémicas por la pérdida de función renal

predisponen a anorexia urémica y disminución de la ingesta

alimentaria3,4 (tabla I).

Uno de los indicadores clínicos más significativos podría

ser la pérdida paulatina de apetito cuando el FG < 60 mL/

minuto, factor que puede considerarse como un índice precoz

de uremia. Comorbilidades asociadas como DM, ECV y

depresión pueden favorecer la disminución de la ingesta.

Modelos clínicos y experimentales en pacientes con malnutrición

han confirmado alteraciones significativas de la he80

modinámica renal (con disminución del FG y del flujo plasmático

renal), de la capacidad de concentración y de la excreción

renal de ácidos5. Klhar y cols., estudiaron un grupo de

pacientes con malnutrición proteica y observaron una reducción

de moderada a grave del FG con urea y creatinina dentro

del rango normal6.

Otros factores no asociados a la ingesta alimentaria pueden

también predisponer a malnutrición en ERC. La acidosis metabólica

está asociada con aumento del catabolismo proteico

por un aumento de la degradación de los aminoácidos de cadena

ramificada en el músculo esquelético que condiciona la

síntesis hepática de albúmina.

Estudios recientes establecieron un aumento de la concentración

de citocinas proinflamatorias y reactantes de fase

aguda en ERC7,8. Los resultados preliminares del NHANES

III, demostraron que la concentración de proteína reactiva C

aumenta según el FG disminuye9. Las evidencias sugieren

un estado microinflamatorio en pacientes con ERC en especial,

en estadios 3-5. Los efectos metabólicos y nutricionales

de la inflamación crónica son muchos e incluyen síntomas

como anorexia urémica, proteólisis de músculo

esquelético, aumento del catabolismo proteico corporal, y

modulación de la acción de las citocinas en el hipermetabolismo.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN ERC. MARCADORES

DEL ESTADO NUTRICIONAL CON UTILIDAD CLÍNICA

ADAPTADOS A ERC

La valoración periódica del estado nutricional es una técnica

o mejor práctica clínica que permite detectar, prevenir, diagnosticar

y tratar lo más precoz posible, una situación altamente

prevalente en ERC. Aunque pueda definirse conceptualmente

la malnutrición «alteración

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