SEGUROS DE VIDA Y ASISTENCIA MÉDICA

TRABAJO DE SEGUROS

NOMBRE: ARIANA BOLAÑOS SUÁREZ

FECHA: 19 DE JULIO 2019

TEMA: SEGUROS DE VIDA Y ASISTENCIA MÉDICA.

CASO PRÁCTICO 1

El señor Juan Piguave contrató el servicio de Medicina Prepagada con compañía MEDICINA ECUADOR S.A., que cubría a su hijo menor de edad NICOLAS JIMENEZ CANO, nacido el 21 de julio de 2010.

Estando cubierto por este servicio de medicina prepagada el menor fue sometido a una cirugía; no obstante, el costo de dicha cirugía no fue cubierto por la aseguradora, por considerar que se trataba de un asunto congénito y que no estaba cubierto por el seguro médico.

Consta en el contrato suscrito por la denunciante y denunciada lo siguiente: "CLAUSULA CUARTA. -Beneficios o Prestaciones no Financiadas por HUMANA.- Humana no autoriza prestaciones no servicios médicos complementarios, así́ como tampoco liquidará los costos y gastos de tales prestaciones y servicios cuando ellos sean o estén originados por las siguientes causas: 4.2. Estudios o tratamientos experimentales relacionados con enfermedades congénitas o secuelas derivadas de patologías preexistentes...".

Sin embargo, el señor Juan Piguave considera que de la lectura de esta cláusula se puede evidenciar que esta se refiere a Estudios o tratamientos experimentales, de problemas de salud congénita o patologías preexistentes, es decir que lo medular en esta cláusula es que se traten de estudios o tratamientos EXPERIMENTALES sin que se haya establecido que la cirugía al que fue sometido el menor tenga esa característica de experimental; considera también que el hecho de que su enfermedad haya sido congénita y desconocida para su misma madre, es un tema que de la lectura de esta cláusula no lo excluye de la cobertura médica al no haberse como he señalado, establecido que el menor haya recibido un tratamiento o estudio experimental.

La compañía aseguradora señala además que no se había comunicado de la existencia de la enfermedad y que eso anula el contrato; por su parte, la asegurada señala no haber tenido conocimiento de tal condición.

PREGUNTAS:

¿Está obligada la aseguradora al pago de la operación cuya cobertura se reclama?

Si está obligada debido que en la cláusula 4.2 “estudios o tratamientos experimentales relacionados con enfermedades congénitas o secuelas derivadas de patologías preexistentes" y en este caso no se tenía conocimiento de la enfermedad congénita, y con el informe médico se puede dar cumplimiento al art. 784 dice: “el asegurador no podrá alegar la nulidad por error en la declaración proveniente de buena fe exenta de culpa” y tampoco son estudios experimentales sino una cirugía.

¿Es nulo el contrato según lo señalado por la aseguradora?

El niño nació en el 2010 y de acuerdo al art. 785 “transcurridos dos años en vida del asegurado, desde la fecha del perfeccionamiento del contrato o de la rehabilitación, el seguro de vida es indisputable. por eso motivo creo no se puede anular el contrato” y en el art. 787.- en ningún caso el asegurador puede revocar unilateralmente el contrato de seguro de vida; por lo tanto, no se puede anular. Solo se podría anular en caso de que se compruebe que los padres actuaron de mala fe.

La parte asegurada señala que se han violado los artículos 18 de la ley orgánica de defensa del consumidor y 9 de la ley que regula a las empresas privadas de salud y medicina prepagada; analice si es así. De ser afirmativa su respuesta señale cuales son las acciones que la asegurada podría tomar al respecto.

se presume que la seguradora no ha dado cumplimiento a la los art. 18. “entrega del bien o prestación del servicio, todo proveedor está en la obligación de entregar o prestar, oportuna y eficientemente el bien o servicio, de conformidad a las condiciones establecidas de mutuo acuerdo con el consumidor. ninguna variación en cuanto a precio, costo de reposición u otras ajenas a lo expresamente acordado entre las partes, será motivo de diferimiento” de la ley orgánica de defensa del consumidor.

Además en el art.9 plazo de duración del contrato social.- el plazo de duración del contrato social no podrá ser menor a cincuenta años. ley que regula a las empresas privadas de salud y medicina prepagada el padre del menor puede pedir la aplicación de la ley que regula a las empresas privadas de salud y medicina prepagada; tomando en cuenta los art. 33, 37, 39 40, 41. al juez que lleve la causa.

CASO PRÁCTICO 2

JUANA DOMINGUEZ contrató un seguro de vida, habiéndosele diagnosticado NEOPLASIA DE RINOFARINGE, la asegurada aseveró que su estado de salud era normal, que desconocía su verdadero estado. LA ASEGURADORA SEÑALA QUE ELLO DEMUESTRA el encubrimiento culpable de circunstancias que agraven objetivamente la peligrosidad del riesgo asegurado.

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