ANOMALÍAS DEL DESARROLLO SEXUAL.

ÍNDICE

I. Introducción…………………………………………………………………………………3

II. Aspecto Histórico………………………………………………………………….............4

III. Mecanismo de la determinación y diferenciación sexual en el ser humano…………7

a. Diferenciación testicular………………………………………………………….11

b. Diferenciación ovárica……………………………………………………………14

c. Descenso de los testículos al escroto………………………………………….17

d. Sexualidad prenatal y/o perinatal del cerebro…………………………………17

e. Activación postnatal del testículo (minipubertad)……………………………..18

IV. Definiciones y nomenclatura…………………………………………………………….19

V. Examen clínico específico……………………………………………………................21

VI. Clasificación de genitales ambiguos……………………………………………….......23

a. Pseudohermafroditismo…………………………………………………………25

b. Hermafroditismo verdadero…………………………………………….............28

VII. Consideraciones en el manejo de las anomalías del desarrollo sexual…................36

a. Factor social……………………………………………………………………....36

b. La elección del sexo, social y legal…………………………………………….38

c. Cirugía reparadora……………………………………………………………….40

VIII. Casos clínicos………………………………………………………………………….....42

IX. Opinión DSM – IV…………………………………………………………………………46

X. Opinión desde el punto de vista de la Bioética………………………………………..47

XI. Opinión Bíblica……………………………………………………………………………48

XII. Conclusiones……………………………………………………………………..............54

XIII. Recomendaciones………………………………………………………………………..56

XIV. Miscelánea…………………………………………………………………………………57

XV. Bibliografía y Webgrafía………………………………………………………………….58

I.- INTRODUCCIÓN.

Las anomalías del desarrollo sexual (en inglés, disorders of sex development, DSD) constituyen un problema serio y complejo en la práctica médica que requiere la participación multidisciplinaria de especialistas en el tema para optimizar el manejo del paciente en la urgencia y a largo plazo. En los últimos años, los avances en la genética molecular han permitido un mayor conocimiento de estas alteraciones.

Los roles de género y sexual que asumimos en la vida adulta, están condicionados por una serie de factores que se inician en el mismo momento de la concepción.

Son varios los elementos esenciales para el resultado final: Determinación sexual, Diferenciación sexual, Identidad de género.

Determinación sexual, dada por la presencia o no de cromosoma Y, que siendo portador del gen SRY determinará la diferenciación de la gónada bipotencial hacia el tejido testicular para que se inicie la producción de hormona antimulleriana y testosterona. Bajo la acción de estas dos hormonas, se inicia la segunda etapa llamada Diferenciación sexual, ésta obedece a una cascada genética y primordialmente hormonal que dará lugar a un fenotipo determinado. Finalmente están la Identidad de género, el rol de género y la orientación sexual que asume cada individuo.

Existe un gran desconocimiento de los complejos factores que influyen para éste desenlace, pero podría decirse que está condicionado por factores prenatales dados por el estímulo de andrógenos sobre el sistema nervioso central durante la vida fetal (impregnación androgénica), y factores postnatales de tipo social y cultural. En algunos casos estos roles no son acordes con el fenotipo o el genotipo sino que están influenciados por otros factores desconocidos.

II.- ASPECTOS HISTÓRICOS.

Las primeras referencias históricas, se remontan hasta Galeno (129-216 DC), quien aducía que la determinación sexual se daba por la producción de espermas por el testículo: si el semen provenía del testículo derecho el producto era masculino, si era el izquierdo el que fertilizaba el resultado sería femenino, el hermafroditismo se explicaba porque el esperma de ambos testículos se unía para fecundar. Estas ideas se sostuvieron en el tiempo hasta el siglo XX.

Desde fines del siglo XVIII (Caspar Wolff) y principios del XIX (Johannes Muller) se sabía, por estudios anatómicos, de la co-existencia de éstos dos sistemas de ductos en todos los embriones incipientes.

A mediados del siglo XX un investigador francés, Alfred Jost, inició una serie de experimentos en conejos, que echarían luz sobre la función de estas estructuras. En embriones femeninos de conejo, implantó fragmentos de testículo en el período previo a la diferenciación ductal. Estas hembras se masculinizaban. Se desarrollaba el conducto de Wolff, y por lo tanto el sistema ductal masculino, y se atrofiaba el Muller; y además sus genitales externos se virilizaban. Cuando reemplazó los implantes de tejido testicular por implantes de testosterona (que es la principal hormona testicular), observó que las hembras se virilizaban exteriormente pero no había regresión de las estructuras Mullerianas. De estos resultados dedujo que sería un producto testicular diferente de la testosterona el responsable de la regresión del conducto de Muller. Hoy lo conocemos con el nombre de Hormona Anti-Mulleriana (HAM).

Es importante hacer notar que, en embriones masculinos, es la acción del testículo fetal –testosterona más HAM– la responsable del desarrollo del Wolff y de la atrofia del Muller. En embriones femeninos, en cambio, la ausencia de testículo, por carencia de aquel gen SRY que mencionamos, desencadenará una secuencia de efectos secundarios, que llevarán al desarrollo del ovario fetal.

En el complicado proceso de diferenciación sexual en el ser humano hay mecanismos que reaccionan por “default” ante la ausencia de acontecimientos preexistentes.

Con el desarrollo del microscopio y el descubrimiento de los cromosomas en la primera mitad del siglo pasado, se encontró que cuando existía un cromosoma

Y, el fenotipo generalmente era masculino. Esto no siempre ocurría así, algunos pacientes tenían fenotipo que no coincidía con su genotipo, por esto se inicia la búsqueda del factor determinante de la formación del testículo (DTF).

En 1991 un grupo de investigadores de la Universidad de Melbourne en

Australia, liderados por Andrew Sinclair, descubren el gen SRY, localizado en el brazo corto del cromosoma Y, nominando a este gen como el factor determinante de la formación del testículo.

De esta manera quedaban en claro los aspectos que definían la determinación sexual. El fenotipo era evidente que dependía de la presencia de testosterona y de Hormona Anti Mulleriana (HAM). ¿Pero qué pasaba con el rol de género?

Hasta la década de los 60`s del siglo pasado, se pensaba que la identidad de género y la orientación sexual dependían principalmente de factores socioculturales; que el recién nacido tenía una identidad de género neutra y que esta se podía modificar con la crianza.

De acuerdo con estos postulados y teniendo en cuenta el fenotipo predominante (apariencia y potencial de función genital) se asignó el género en los pacientes con genitales ambiguos. Se asumía que si un niño 46X, Y con agenesia de pene o amputación traumática de sus genitales, era asignado al género femenino, se le creaban unos genitales acorde con su nueva asignación, y se criaba en un ambiente femenino, terminaría identificándose con este género.

Las investigaciones de las últimas décadas ha demostrado cuan equivocados eran estos principios, actualmente existe evidencia suficiente para señalar que los factores socio culturales no son los únicos que actúan en el desarrollo del género y en la orientación sexual, es claro que los factores genéticos y la exposición a andrógenos durante la vida fetal, juegan un papel mucho más importante.

El conocimiento actual es insuficiente para determinar el impacto que tiene la exposición a los andrógenos durante la vida fetal y su desenlace en el desarrollo del rol de género y la identidad sexual. Los diferentes estudios asignan un papel significativo a esta exposición, el seguimiento a largo plazo de pacientes 46,XX con Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC), expuestos a elevados niveles de andrógenos durante la vida fetal, así parece demostrarlo.

De esta manera, aunque hay evidencia que la exposición fetal a andrógenos influye en la identidad de género y en el comportamiento sexual, su papel exacto

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