APENDICITIS

http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir12-07/12-07-01.htm

16. 1. APENDICITIS AGUDA

Se caracteriza por una inflamación, generalmente de causa infecciosa, que suele presentarse en adultos jóvenes (10-29 años), con igualdad en ambos sexos, y parece que hay una predisposición familiar, aunque no se conoce el motivo.

El cuadro doloroso típico de la apendicitis, se caracteriza por:

1. Ser cambiante de localización, iniciándose periumbilical, para posteriormente terminar localizándose en la fosa iliaca derecha (74%); en el resto de casos tiene una localización en la mitad inferior del abdomen o bien central. Un dolor que inicialmente comienza en el cuadrante inferior derecho y no cambia de localización, es menos probable que se trata de apendicitis (4).

2. Tiende a ser focal, es decir más intenso en una determinada zona, a diferencia de los cuadros de dolor abdominal inespecífico, en que suele ser más difuso.

3. No se irradia a región lumbar, a diferencia del dolor de origen urológico.

4. Los movimientos y la tos, aumentan el dolor de la apendicitis, mientras que mantienen indiferente al dolor abdominal inespecífico.

5. La calidad del dolor puede ser variable, habitualmente al comienzo es cólico y después se hace constante. Es muy raro que un dolor intermitente se trate de una apendicitis.

6. La presencia de manifestaciones asociadas, como náuseas y vómitos es muy frecuente, incluso más que en otras causas de abdomen agudo (4, 5, 14, 15), no obstante su presencia no es indicativo de apendicitis, aunque su ausencia es rara si se trata de una auténtica apendicitis. Con frecuencia presentan estreñimiento de unas 48 horas de evolución, pero también pueden presentar diarreas (10%). Pueden aparecer trastornos en la micción (15%) porque el apéndice inflamado irrite el uréter vecino. En ocasiones los síntomas asociados son más importantes que el dolor, como sucede en pacientes de edad avanzada y en niños pequeños.

7. La presencia de episodios de dolor abdominal similares al actual es un dato en contra de la apendicitis.

8. La perforación del apéndice es más frecuente en pacientes muy jóvenes y de edad más avanzada. Generalmente cuando el apéndice se encuentra perforado aparecerán signos de alteración del estado general, con palidez cutánea, fiebre alta, taquicardia y leucocitosis.

Aunque con frecuencia se extirpa el apéndice al practicar una laparotomia por otro motivo, no se debe de deducir que en todo paciente intervenido previamente se haya extirpado el apéndice. Raramente se puede haber practicado una apendicectomia parcial y volver a presentar un nuevo cuadro de apendicits, pero cuando el cuadro clínico es clásico, la intervención quirúrgica previa no excluye el diagnóstico.

En el resto de la exploración general presenta escaso valor, suele haber fiebre y leucocitosis junto con una sensación de enfermedad importante con congestión facial y dolor abdominal intenso. En la exploración abdominal ya hemos señalado que lo más frecuente es su localización en la fosa iliaca derecha, pero en ocasiones, puede presentarse como un cuadro de peritonitis generalizada, aunque esto es más raro. La defensa muscular y el rebote favorecen el diagnóstico, y aunque su ausencia suele indicar cuadros inespecíficos, en estos también pueden aparecer (21 %).

El tacto rectal produce un aumento del dolor abdominal al palpar el lado derecho del recto (25 %), pero tendrá valor solamente si la palpación del izquierdo es indolora (4).

El diagnóstico diferencial más importante se deberá de realizar con el dolor abdominal inespecífico (Tabla 1). Debemos de tener siempre presente que no existe ningún signo clínico ni en la exploración física que permita realizar un diagnóstico totalmente seguro de apendicitis.

En el diagnóstico de la apendicitis aguda, las exploraciones complementarias, carecen prácticamente de utilidad.

16. 2. COLECISTITIS AGUDA

Cuando en el diagnóstico de un adulto con dolor abdominal agudo se ha excluido la apendicitis aguda, la enfermedad quirúrgica más frecuente es la colecistitis aguda (6).

El 90% de los pacientes con colecistitis aguda tienen litiasis biliar, pero solo entre un 3-10% de los pacientes con litiasis biliar desarrollan colecistitis.(1, 3,5, 6, 7)

Es más frecuente en la mujer, sobre todo entre los 60 - 70 años.

Cuando un paciente se presenta con dolor localizado en el hipocondrio derecho, el diagnóstico inicial será de colecistitis, pero este cuadro típico solamente aparece en la mitad de los pacientes; en el resto, el dolor se localiza en la mitad superior del abdomen, más vago y generalmente difuso. En estos casos es menos probable que se trate de colecistitis, aunque se tendrá presente en el diagnóstico diferencial.

Hay una serie de características que nos ayudan al diagnóstico como son Murphy +, antecedentes recientes de cólicos biliares, fluctuaciones en la intensidad del dolor aunque tiende a ser muy agudo, recurrente, con intervalos asintomáticos de una o dos horas. Con frecuencia estos pacientes tienen antecedentes de indigestiones, dispepsia flatulenta, mala tolerancia a las comidas grasas (aunque estos antecedentes son comunes a otras patologías abdominales), también es frecuente que refieran episodios previos de dolor abdominal de características similares. La presencia de ictericia con coluria (20%), puede ser de ayuda, aunque su presencia es poco frecuente, y a su vez pueden aparecer en otros cuadros.

En la exploración del paciente, inicialmente destaca el aspecto angustiado y de sufrimiento del paciente, con dolor agudo, palidez y sudoración, en ocasiones incluso cianosis en pacientes ancianos con aumento del dolor con la respiración. La ictericia cuando está presente (20%) solo es evidente en las escleras. Muy llamativo es que el paciente suele permanecer inmóvil en decúbito supino, dado que los movimientos producen un aumento del dolor; asímismo la movilidad abdominal está reducida, sobre todo en la porción superior derecha del abdomen.

La palpación del abdomen es dolorosa, especialmente en hipocondrio derecho. Si esto es negativo es poco probable que se trate de una colecistitis (6, 7). El resto de los signos físicos de la exploración abdominal son menos importantes que la localización del dolor.

Respecto a las pruebas radiológicas, la importancia de la radiografía simple de abdomen viene determinada por la exclusión de otras causas de abdomen agudo. La ecografía por el contrario es de suma importancia y dada su inocuidad debe indicarse siempre que se sospeche una colecistitis aguda (35).

El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con casi todos los procesos intraabdominales que producen dolor agudo,

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