Apendicitis

Introducción

La apendicitis es la condición quirúrgica más común a la que se ven enfrentados el médico de urgencias y el cirujano. El diagnóstico actual de la enfermedad sigue siendo un reto dada la diversidad de manifestaciones con las que puede cursar. Ha sido una constante entre los cirujanos, desde su primera descripción, el establecimiento de una relación causal entre el tiempo de evolución de la apendicitis y el riesgo de mayor frecuencia de complicaciones como perforación o peritonitis. Este supuesto se basa en la fisiopatología clásica descrita por Fitz, quien sugirió una evolución clínica lineal de desarrollo por etapas progresivas y que no tienen evolución inversa, es decir, cuando se desencadena la causa que ha de llevar a la apendicitis, la perforación es solo cuestión de tiempo. 1

Se estima que una de cada 15 personas presentará un cuadro apendicular en algún momento de su vida, siendo mayor su incidencia entre la segunda y tercera década de la vida. Muchos autores coinciden en que aproximadamente el 25% de los apéndices extirpados son normales. Ésta cifra puede alcanzar un valor de hasta el 46% en las mujeres debido al agregado en el diagnóstico diferencial de patologías agudas de carácter ginecológico. Desde que se describió́ ecográficamente esta patología por primera vez en 1981 este método complementario cobró un papel fundamental, sugiriendo además del diagnóstico de la patología, el estado evolutivo del proceso inflamatorio apendicular. 2

Concepto

La apendicitis es la inflamación del apéndice, una estructura en forma de gusano que sobresale del tramo inicial del intestino grueso o colon. Aunque no tiene función o importancia conocidas en seres humanos, este diminuto apéndice, que mide entre 6 a 8 cm, puede inflamarse, hincharse y llenarse de pus. Debido a que el apéndice infectado puede perforarse y producir una grave infección en la cavidad abdominal (peritonitis), debe buscarse atención médica inmediata ante la sospecha de la enfermedad. Puede ocurrir en todas las edades, suele afectar a personas entre los 10 y 30 años. 3

EPIDEMIOLOGÍA

Anualmente 1 a 2 de cada 10,000 niños entre los 2 a los 4 años están afectados, siendo más predominante en edades mayores, y excepcional en neonatos. 3

FISIOPATOLOGIA

Inicialmente se observa una obstrucción en la luz apendicular como consecuencia de una hiperplasia linfoide, fecalitos, tumores o cuerpos extraños (huesos o semillas). Esto a su vez, aumente la secreción de moco y el sobre crecimiento bacteriano, este conjuntos de sucesos aumenta la presión luminal y la distensión de la misma. En segunda instancia, obstruye también el flujo linfático y venoso generando una reacción edematosa. Este estado tanto edematoso como isquémico del apéndice genera una respuesta inflamatoria, que, al no ser intervenida rápidamente genera necrosis de la pared desarrollando apendicitis gangrenosa. 4

Una apéndice gangrenosa es el estadio previo a la perforación de la misma, por tanto si no se realiza una intervención quirúrgica en este momento, todo el material necrótico sale a través de la apéndice perforada, formando un absceso y causando una peritonitis que si no se controla eficazmente, causará una peritonitis sistémica. 4

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Típicamente la apendicitis se presenta como un dolor peri umbilical o epigastralgia, que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha, acompañado de náusea, vómito y anorexia. Sin embargo esta sintomatología específica ocurre en los niños mayores, mientras que en los más pequeños es un tanto inespecífica, encontrándose cerca de 6 signos inespecíficos en el 44% de pacientes.5

En pacientes menores de 3 años, aunque de manera muy infrecuente (2%), se puede desarrollar una apendicitis, por tanto, se debe realizar un diagnóstico muy cuidadoso pues la sintomatología poco clara puede llevar a confusiones con enfermedades gastrointestinales, respiratorias o del tracto urinario, llevando a resultados catastróficos, como apéndices perforadas en un 100%. 6,7 En niños menores de 5 años, a pesar de que acuden ante un médico de manera tardía (33%) ya que han sido tratados previamente con antibióticos, antipiréticos o antiespasmódicos, los resultados no son devastadores, encontrándose apéndices perforadas tan solo en un 52%.8

En la edad escolar se encuentra ya la triada típica de la apendicitis, dolor en el cuadrante inferior derecho, náusea y vómito, aunque también se pueden apreciar diarrea y manifestaciones urinarias, las cuales no descartaría por ningún motivo la apendicitis. En este grupo etario la prevalencia de apendicitis es muy alta, y también se puede encontrar signos clínicos de mayor especificidad como la hipersensibilidad y resistencia de la musculatura abdominal, signo del psoas, signo del obturador, signo de Rovsing y signo de rebote. 5

EXAMEN FÍSICO

En esta parte se evaluarán los signos que se pueden encontrar en la apendicitis, entre ellos tenemos:

 Defensa voluntaria: Es una tensión total o parcial de los músculos abdominales producida por la contracción

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