Apendicitis

I. VALORACION

1.1 Datos de identificación:

Establecimiento de salud: Hospital SANTA ROSA PIURA.

Nombre del paciente: E.CH.M.

Edad: 37años.

Sexo: Masculino.

Fecha de nacimiento: 9 de MAYO de 1983.

Dirección: Huancabamba, caserío SALALA.

Localidad: PIURA.

Estado civil: soltero.

DNI: 03234434.

Ocupación: Independiente: taxista.

Grado de instrucción: 5to de secundaria.

Asegurado: si (X) no ( ).

Religión: católica.

Cama: 13.

Servicio: Cirugía.

Fecha de ingreso: 23/05/10.

Hora: 6:00 am.

Persona de referencia: R.CH.Z.

Dirección: Huancabamba.

Grado de parentesco / relación: Padre.

Procedencia: emergencia.

Forma de inicio: Insidioso.

Forma de ingreso: caminando ( ) cita de padres ( ) camilla(X).

Fuente de información: paciente(X) familiar/amigo ( ) otro ( ).

1.2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Enfermedad de infancia: varicela(X) Sarampión(X) Parotiditis(X) Neumonía ( ).

Enfermedades infectocontagiosas: tuberculosis.

Enfermedades Crónicas: Niega.

Hábitos nocivos: alcohol.

Hospitalizaciones previas: no.

Intervenciones quirúrgicas previas: no.

1.3. MOTIVO DE INGRESO:

Apendicitis aguda hace 1 semana cuya molestia principal fue dolor tipo cólico acompañado de nauseas y vómitos.

1.4. DIAGNOSTICO MÈDICO: APENDICITIS AGUDA

1.5. TRATAMIENTO MEDICO:

 NACL 9% x 1000 cc a XX g x ´.

 Ciprofloxacino 200mg (EV) a 20g x´ c/2h.

 Metamizol 1g Ev C.F.V c/8h.

 Ketorolaco 60mg EV c /8h.

 N.P.O(nada por via oral).

1.6. EXAMEN FÍSICO

CABEZA: normacefalo ,simetrica , no tumoraciones.

• Cabello: color negro, buena implantación, algo canoso, estado de higiene regular, no presencia de parásitos.

• Ojos: color marrones, con catarata en el ojo derecho con presencia de legañas, conjuntivas rosadas.

• Oídos: regular estado de higiene

• Nariz: fosas nasales permeables.

• Boca: labios resecos, encías no inflamadas, lengua húmeda en regular condición de higiene.

• Cuello: cilíndrico, móvil, no adenopatías.

TÓRAX: cilíndrico, simétrico

• Clavículas: palpables, simétricas.

• Pulmones: sin dificultad para respirar.

• Corazón: latidos cardiacos fuertes y rítmicos, no soplos, con frecuencia cardiaca 86 x’.

• Abdomen: blando depresible, ruidos hidroaereos presentes, herida operatoria en FID cubierta con apósitos limpios y secos.

EXTREMIDADES

• Miembros superiores: en el brazo derecho se le observa una cicatriz queloide producto de un accidente en moto y en el dorso de la mano izquierda se observa cicatriz antigua producto de corte con cuchilla, también sele a colocado una llave de triple vía donde se le administra sus medicamentos endovenososo, paciente con adecuado estado de higiene.

• Miembros inferiores: se le observan pequeñas manchas blancas en ambas piernas, buen estado de higiene.

• Genitales: conservación integra de genitales, sin presencia de secreciones.

GENITO URINIRARIO:

PPL(-)

PRU(-)

SISTEMA MUSCULAR ESQUELETICO

Moviliza las 4 extremidades MMSS y MMSI.

SISTEMA NEUROLOGICO:

LOTEP, no signos meníngeos, escala de GLASGOW= 15 puntos.

Situación Problemática

Paciente con Iniciales J.S.S de 19 años de edad, ingresa un viernes por la noche al servicio de Emergencias del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Refiere dolor abdominal desde la fosa iliaca derecha hacia el ombligo. Luego de los exámenes auxiliares se le diagnostica Apendicitis Aguda.

Es operado de emergencia el sábado por la mañana. Se le realiza una laparotomía exploratoria y una Apendicectomía abierta. ELdiagnostico de la operación fue Peritonitis Generalizada y apendicitis aguda perforada.

Se le encuentra en su unidad el 3er día del postoperatorio en posición decúbito dorsal.

Refiere dolor abdominal de un valor de 7 en una escala de EVA, debido a la herida operatoria, la cual se encuentra en proceso de cicatrización. Signos vitales dentro de los valores normales, a excepción de la temperatura.

Recibe tratamiento antibiótico, analgésico y antipirético por vía periférica permeable en el miembro superior derecho.

Paciente con dificultad para comunicarse, se muestra ansioso e incomodo con la estancia hospitalaria.

2. VALORACIÒN DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

El día en que se realizo la valoración (24/05/10).

Se le encontró en su tercer día de post-operatorio.

Por apendicitis aguda.

DOMINIO1: PROMOCIÓN DE LA SALUD.

Paciente adulto medio de 37 años ingresa al hospital I santa rosa de Piura el día 21/05/10 a las 6:00am por presentar dolor abdominal que inicia en epigastrio ,que luego se irradia a fosa iliaca derecha (FID) generando dolor tipo cólico acompañado de fiebre , nauseas y vómitos. Siendo así el dx medico Apendicitis aguda.

El paciente ingresa al servicio de cirugía pesando 65 kilos con una talla de 1.54m, manifestó que antes de su ingreso al hospital no tenia noción de la enfermedad motivo por el cual creyó que era un fuerte infección estomacal o infección urinaria, comenta que consumía alcohol en reiteradas ocasiones, manifiesta tener todas sus inmunizaciones también niega haber sido hospitalizado anteriormente o haber recibido transfusiones de sangre y refiere que después de la operación se sintió adolorido. Asimismo informa que fue su primera intervención quirúrgica y que no conoce los cuidados a tener lo cual le preocupa mucho.

Actualmente al paciente se encuentra en su tercer día post operatorio se ve que evoluciona favorablemente, también se ve regular estado de higiene con una piel hidratada y pálida, mucosas húmedas, apósitos de herida operatoria limpios y secos.

A la toma de sus signos vitales encontramos los valores de:

T= 36,5.

P= 86 x ‘.

F.R=22.

P.A= 120/80.

DOMINIO 2: NUTRICIÒN.

El paciente refiere haber perdido peso debido a antes de su ingreso al hospital pensó que su enfermedad era una indigestión por lo que dejo de alimentarse y actualmente se encuentra pensando unos 65 kilos con una talla de 1.54m, su apetito se encuentra disminuido, según eltratamiento médico por ahora no deberá consumir nada via oral, solo se le esta administrando vía endovenoso CLNA 9% 1000 CC a 35 g x’ motivo por

...