Apendicitis

Anatomía

Embriológicamente, el apéndice es la continuación del ciego y hace su esbozo durante el 5 mes de gestación. El apéndice no crece tan rápido como el resto del colon, así se queda en forma de gusano. El promedio de longitud de 10 cm con rango entre 2-20 cm. La pared tiene dos capas musculares, una circular interna y otra longitudinal externa que es la continuación de la tenia coli. Existen pocos folículos linfoides que están al nacer, esos folículos crecen, con un pico a los 12-20 años y luego disminuyen. La irrigación del apéndice es principalmente por la arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica. Una arteria accesoria puede ser rama de la arteria cecal posterior. La base del apéndice es constante y se localiza en la pared posteromedial del ciego, a 2.5 cm de la válvula ileocecal, en este punto convergen las tenias del colon. La posición de la punta del apéndice es variable. En el 65% de los pacientes, se localiza retrocecal; el 30% se localiza en la pelvis y el 5%, detrás del ciego, colon ascendente o íleon distal. Esta localización determina la presentación clínica.

Fisiopatología

La apendicitis es causada por obstrucción de la luz apendicular por varias causas. Esta obstrucción aumenta la presión intraluminal asociado al aumento de secreción de líquidos y moco. Al mismo tiempo, las bacterias intestinales se proliferan y forman pus aumentando más la presión intraluminal. Si la obstrucción persiste, se disminuye el drenaje venoso, luego se produce isquemia con pérdida de la integridad epitelial, lo que conlleva a invasión bacteriana de la pared apendicular. En unas pocas horas, esta condición localizada puede empeorar con trombosis de venas y arterias apendiculares, llevando a gangrena y perforación del apéndice. Si este proceso continúa puede ocurrir un absceso peri apendicular o peritonitis.

Etiología

La apendicitis resulta de la obstrucción de la luz del apéndice. Esta obstrucción puede ser por hiperplasia linfoide (60%), fecalito o estasis fecal (35%), cuerpo extraño (4%), ytumores (1%). La mayoría de las causas de la obstrucción luminal incluyen la hiperplasia linfoide, secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal o infecciones (común en la infancia y adultos jóvenes), estasis fecal y fecalitos (común en ancianos), parásitos (especialmente en países orientales), o, menos frecuente, cuerpos extraños y neoplasias. Los fecalitos se forman cuando las sales de calcio y los restos fecales hacen capas sobre la materia fecal espesa en la luz apendicular. La hiperplasia linfoide es asociada a varias alteraciones inflamatorias o infecciones como enfermedad de Crohn, gastroenteritis, amebiasis, infecciones respiratorias, sarampión y mononucleosis. La obstrucción de la luz apendicular es menos frecuente y se asocia a bacterias (Yersinia, adenovirus, citomegalovirus, actinomicosis, Mycobacteria, Histoplasma), parásitos (ej., esquistosomas, áscaris, Strongyloides stercoralis), cuerpos extraños (ej., perdigones, dispositivos intrauterinos, carbón activado), tuberculosis, y tumores.

Presentación

La presentación clásica de un paciente con apendicitis incluye la historia de dolor periumbilical o epigástrico que se irradia a fosa iliaca derecha. El dolor es de inicio gradual y empeora progresivamente. Se asocia a anorexia, nauseas y emesis. Inicialmente afebril o con febrícula, cuando hay perforación existe fiebre alta. Al examen físico, el paciente suele permanecer inmóvil, ya que el movimiento empeora el dolor. Sensibilidad a la palpación localizada, dolor a la percusión. Sensibilidad al lado derecho con el tacto rectal. Desafortunadamente, solo el 55% de los pacientes con apendicitis se presentan con historia clásica y hallazgos al examen físico. Ya que los síntomas tempranos dependen de la localización de la punta del apéndice que es muy variable.

Síntomas

La historia clásica de anorexia y dolor periumbilical seguida por nauseas, dolor en cuadrante inferior derecho y emesis ocurre en solo el 50% de los casos. Las nauseas estánpresentes en el 61-92% de los pacientes; la anorexia en el 74-78% de los pacientes. Cuandoel vomito precede al dolor es sugestivo de obstrucción intestinal y debe considerarse el diagnostico de apendicitis. La diarrea o el estreñimiento se presentan en el 18% de los pacientes. El síntoma más común de la apendicitis es el dolor abdominal. Típicamente el síntoma inicia periumbilical o epigástrico y luego migra al cuadrante inferior derecho del abdomen. La migración del dolor es característica, con una sensibilidad y especificidad de aproximadamente el 80% . Los pacientes usualmente se acuestan, flexionan las caderas y las rodillas para reducir el movimiento y evitar el empeoramiento del dolor. Luego de la progresión del dolor ocurre el vomito, nauseas y anorexia. Usualmente, la fiebre no se presenta en este estadío. La duración de los síntomas es menos de 48 horas en el 80% de los adultos pero tiende a ser mayor tiempo en los ancianos. Al realizar la historia clínica del dolor abdominal debe obtenerse datos completos de síntomas gastrointestinales, genitourinarios y pulmonares, además de los ginecológicos en las mujeres. Un apéndice inflamado cerca de la vejiga o el uréter puede causar irritación y ocasionar síntomas de hematuria o piuria. La cistitis en hombres es rara en ausencia de instrumentación.

Examen Físico

Es importante recordar que la posición del apéndice es variable. De 100 pacientes que se les realizaron un TAC tridimensional, la base del apéndice se localiza en el punto de McBurney solo en el 4% de los pacientes; en el 36%, a 3 cm de este punto; en 28%, a 3-5 cm de este punto; y en el 36% de los pacientes, la base estaba a mas de 5 cm del punto de McBurney. El hallazgo físico mas especifico es el signo de rebote, dolor a la percusión, rigidez y defensa abdominal. Aunque la defensa en el cuadrante inferior derecho se presenta en el 96% de los pacientes, no es específico. Rara vez, el dolor en el cuadrante inferior izquierdo es la manifestación del paciente con situs inversus o con apéndices largos que se extienden hasta el flanco izquierdo. El examen físico no se limita al abdomen, debe estudiarse el sistema gastrointestinal, genitourinario y pulmonar.

Estadíos de la Apendicitis

Apendicitis temprana o edematosa

La obstrucción de la luz apendicular conlleva a edema de la mucosa, ulceración, diapédesisbacteriana, distensión del apéndice por acumulación de líquidos y aumento de la presiónintraluminal. Los nervios aferentes viscerales se estimulan y el paciente percibe leve dolor periumbilical o epigástrico, el cual dura 4-6 horas.

Apendicitis Supurativa

El aumento de la presión intraluminal excede la presión de perfusión de los capilares, la cual se asocia a obstrucción

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