Anestesia en el paciente crítico

Paciente crítico.

Campos Félix Carlos Miguel. - Residente de 1er año de Anestesiología.

• INTRODUCCIÓN.

Las consideraciones anestésicas en el paciente crítico constituyen un reto al anestesiólogo y para ello caracterizarlo es de vital importancia para poder definir el estado del mismo, así como el riesgo que éste pueda presentar.

El paciente en estado crítico es aquel que presenta alteraciones vitales, de uno o más órganos, que ponen en peligro su vida y requiere ser intervenido quirúrgicamente para mejorar su condición o curar la causa que dio origen a este estado. 

Es la existencia de una alteración en la función de uno o varios órganos o sistemas, situación que puede comprometer su supervivencia en algún momento de su evolución, por lo que la muerte es una alternativa posible.
Estas circunstancias obligan a una preparación adecuada del paciente, la cual requiere de una evaluación física completa, intervenciones terapéuticas adecuadas, valor del riesgo-beneficio que el procedimiento implica y mantener la seguridad del paciente durante el transporte al quirófano.

RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y METABÓLICA AL TRAUMA

Ante una injuria aguda, el estado normal fisiológico se modifica y el grado de variación, se expresará en cambios en los parámetros basales. Los desvíos hacia arriba o hacia abajo representan en lo general, intentos de adaptación para volver al estado de equilibrio anterior a la injuria. En cierto sentido la intensidad de la injuria, el tratamiento oportuno y adecuado y el estado previo del paciente determinan el futuro.

Se encuentra mediada por dos mecanismos:

• Estímulos neuronales aferentes que son integrados a nivel del SNC.

• Respuesta humoral eferente cuyo centro de regulación es el hipotálamo.

Se involucran tres ejes:

• Eje hipotálamo- hipofisiario, con mediación de péptidos algógenos (Sustancia P), que estimulan a receptores de sustancias algógenas (receptor NMDA), secretándose hormonas como ACTH, ADH, cortisol plasmático, inhibición de la actividad insulínica a partir de la estimulación de glucagón. El cual genera un desbalance entre insulina/glucagón. La consecuencia metabólica es el bloqueo energético de glucosa, requiriendo de vías alternas para la producción de energía, como ciclo de Cori, en caso de hipoperfusión el de Embdem Meyerhoff.
• Eje autonómico-adrenal, con liberación de catecolaminas, con incremento de resistencias vasculares, con secuestro de líquidos al cierre del esfínter precapilar. A nivel hemodinámico se caracteriza por hiperdinamia, a nivel respiratorio, dependencia al consumo de oxígeno, requiriendo mayor aporte, en caso de hipoperfusión, se genera adeudo tisular de oxígeno, a nivel hidro metabólico, se caracteriza por hiperglucemia, proteolisis y gluconeogénesis, retención de agua y sodio.
• Eje neuroinmunológico. Disparo de la respuesta inmunológica: con respuesta exacerbada y desordenada de la actividad neutrofílica, linfocitaria, de macrófagos y monocitos inducidos por factores de crecimiento de colonias, convirtiéndose estas células en liberadoras de hormonas como ACTH.

Es fundamental poner énfasis en las diferencias para el anestesiólogo entre el estado crítico agudo, generalmente en un paciente sano, previamente al trauma y la reagudización en un paciente enfermo. El segundo ya inicio el camino de la falla multiorgánica a través de la disfunción de alguno de sus órganos.

La magnitud de la agresión que impone la cirugía es variable si se consideran las disímiles situaciones en la que es indicada. La duración e intensidad de la misma, particularidades de ella, la habilidad del equipo quirúrgico y las condiciones del paciente son los principales determinantes de las consecuencias de la injuria sobre el paciente. En función de tales variantes las respuestas que se observan en los enfermos ofrecen un amplio abanico de posibilidades.

El anestesiólogo deberá adecuar el uso de los fármacos al estado fisiopatológico del paciente, intentando adaptar los fármacos al paciente y no el paciente a los fármacos. Diversos efectos de los fármacos anestésicos pueden minimizarse utilizando formas de administración adecuadas a cada paciente o previniendo las consecuencias de sus acciones.

La comprensión por parte del anestesiólogo de las modificaciones fisiopatológicas de este grupo de pacientes permitirá, estar al tanto de la variación en la farmacocinética de las drogas a utilizar y poder así adecuar estrategia, táctica y técnica anestésica, los procedimientos, las drogas y las dosis de las mismas a cada uno de los enfermos a tratar para optimizar los resultados. Aún con una correcta planificación los buenos resultados, no están asegurados, ya que durante el acto anestésico quirúrgico pueden aparecer situaciones subclínicas o situaciones concurrentes, como hemorragias, hipoxia, liberación de endotoxinas, que son circunstancias desfavorables que agravan la evolución.

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• CONSIDERACIONES PREANESTÉSICAS

ELECCIÓN DE LA OPORTUNIDAD QUIRÚRGICA

Los riesgos habituales de la cirugía se sumarán a los riesgos inherentes al estado fisiopatológico del paciente. Por lo tanto, todos aquellos actos que tiendan a disminuir los riesgos anestésicos quirúrgicos como limitación del tiempo de cirugía, control estricto de la hemostasia, prevención y pronto tratamiento de las complicaciones y fundamentalmente la aptitud del cirujano y el anestesiólogo encargados del acto médico impactarán en el pronóstico del paciente. En consideración a lo expuesto la indicación y oportunidad de la cirugía en un paciente en estado crítico es un problema que merece una serie de razonamientos muy particulares. La cirugía deberá ser curativa o razonablemente paliativa del estado alterado y la misma ser tributaria de tratamiento farmacológico.

A la enfermedad que determina la cirugía debemos agregarle factores coadyuvantes que magnificaran los resultados de una nueva alteración. Muchos de estos factores son indicaciones de no cirugía en otro contexto por ej. la anemia, pero en estos pacientes no pueden lograrse esas condiciones mínimas ideales. El querer llegar a esas metas solo consigue retrasar la cirugía transformándola de urgente a emergencia, posiblemente con mayor deterioro en la función de algunos órganos.

Es poco probable que en el paciente crítico que debe ser intervenido se alcancen las condiciones ideales y si bien el logro de estas posibilita mejores posibilidades de sobrevida, muchas veces el tiempo perdido en determinar nuevos estudio o pruebas terapéuticas aumentan una falla orgánica.

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