Anmemia Hemolitica

DEFINICION

ANEMIA

la anemia es una enfermedad de la sangre provocada por una alteración en sus componentes, disminución de la masa eritrocitaria o glóbulos rojos que lleva a una baja concentración de la hemoglobina.

ANEMIA HEMOLITICA

• Es una lisis aguda de los eritrocitos por deficiencia genética de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, la primera enzima de la vía de la pentosa fosfato, lo que origina anemia hemolítica.
• La deficiencia de G6PD lleva a deficiencia de NADPH y a la reducción de glutatión que hace que la capacidad de las células para soportar el estrés oxidativo esté disminuida. Por esta razón, los eritrocitos son más susceptibles de hemolizarse y esto se manifiesta clínicamente como anemia hemolítica Por otro lado, la presión oxidativa que los granulocitos pueden ejercer, también, es menor y esto disminuye su capacidad para eliminar a los microorganismos fagocitados, lo cual se manifiesta clínicamente como una mayor susceptibilidad a infecciones.

CAUSAS

La causa de la anemia hemolítica es un trastorno en la deficiencia de la enzima G6PD.

Se ve afectada la ruta de la pentosa fosfato.

Es una ruta metabólica en la que se utiliza glucosa para generar NADPH (nicotinamida, adenina dinucleotido fosfato más un hidrogenión) (forma reducida del NADP) y Ribosa

Esta ruta se produce en el citosol de la célula.

Se lleva a cabo en tejido adiposo, glóbulos rojos, corteza suprarrenal.

La insulina activa esta vía, es decir se activa en estado postprandial.

No se utiliza ni se produce ATP.

Fase oxidativa: se genera NADPH (Irreversible)

Fase no oxidativa: se producen las pentosas fosfatos (reversible)

El NADPH sirve como co-enzima para la síntesis de ácidos grasos y para regenerar el glutatión cuando este esta reducido (IMPORTANTE), el glutatión se reduce una vez que actúa y tiene que regenerarse en los GR porque va actuar como un anti oxidante para prevenir el daño de los radicales libres como el peróxido de hidrogeno en los GR

La ribosa que se forma es para dar lugar a pentosas que van a ser utilizadas para la síntesis de ácidos nucleotidos

FASE OXIDATIVA: La glucosa entra a la célula y es fosforilada para que no pueda salir se va a convertir en G6P a través de la acción de las enzimas glucoquinasa y hexoquinasa (Estas se diferencias por el tejido donde actúan)

Exoquinasas: Actúan en todos los tejidos

Glucoquinasas: solo en el páncreas y el hígado

Luego de formada la G6P se entra a la vía de la pentosa fosfato, la primera reacción que se produce es la conversión a 6 fosfoglucolactona (enzima G6PD) esta reacción utiliza NADP formándose NADPH.

Se forma el primer NADPH

Al estar ausente esta enzima no se van a producir los NADPH

La 6 fosgolucolactona se convierte en 6 fosfogluconato, este se convierte en ribulosa 5 fosfato. Formación de otro NADPH.

En la fase oxidativa se forman 2 NADPH.

FASE NO OXIDATIVA: la ribulosa 5 fosfato formada anteriormente, entra a esta fase y se puede convertir en: xilulosa 5 fosfato (ribulosa 5 fosfato epimerasa) y en ribosa 5 fosfato (ribulosa 5 fosfato isomerasa)

La xilulosa 5 fosfato se convierte en gliceraldehido 3 fosfato

La ribosa 5 fosafto en sedoheptulosa 7 fosfato

Gliceraldehido 3 fosfato se convierte en fructosa 6 fosfato

Sedoheptulosa 7 fosfato se convierte en eritrosa 4 fosfato

Todo esto es realizado por la enzima TRANSCETOLASA, que necesita vitamina B1 (tiamina pirofosfato) para actuar adecuadamente

Transaldolasa convierte eritrosa 4 fosfato en gliceraldehido 3 fosfato y glucosa 6 fosfato.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de la deficiencia de la G6PD se puede realizar por análisis cuantitativo espectrofotométrico o más comúnmente por un test rápido de fluorescencia el cual detecta la generación de NADPH desde NADP. Existe también el test basado en detectar mutaciones específicas a través de PCR usado en detección poblacional, estudios de familias o diagnóstico prenatal.

En la hemolisis aguda los exámenes podrían no detectar la deficiencia debido a que los eritrocitos más viejos han sido destruidos y quedan los más inmaduros y reticulocitos los cuales pueden tener una actividad enzimática normal. Las mujeres heterocigotos debido al mosaicismo del cromosoma X pueden tener deficiencia parcial y no ser detectado por exámenes de rastreo.

La presentación clínica de esta patología es variable, manifestándose como crisis hemolítica, siendo la más clásica el favismo; de forma crónica no esferocitica y como hiperbilirrubinemia neonatal.

A un paciente con deficiencia de G6PD y anemia hemolítica aguda se le deben solicitar ciertos exámenes paraclínicos, según los síntomas que presente. Si se presenta con dolor de espalda, se debe solicitar un hemograma completo y el hallazgo esperado es anemia leve a grave. Si tiene dolor abdominal, el conteo de reticulocitos 4 a 7 días después de la hemólisis resulta elevado. En caso de ictericia, un extendido de sangre periférica evidencia los cuerpos de Heinz. Si se trata de un paciente con esplenomegalia transitoria, la haptoglobina se encuentra disminuida. Ante la presencia de hemoglobinuria, se solicitan pruebas de función hepática que deben mostrar elevación de la bilirrubina indirecta. Y, si se encuentran escleróticas ictéricas, se solicita la prueba de Coombs, que debe ser negativa.

Tamización antes de la concepción. La tamización genética médica antes de la concepción incluye el uso de la historia familiar y la tamización de portadores para alteraciones recesivas comunes, con el fin de identificar individuos con riesgo de concebir un hijo con un defecto de nacimiento, puesto que las alteraciones heredadas tienden a agruparse dentro de familias[1]. La tamización de portadores en la población para alteraciones de la hemoglobina y deficiencia de G6PD mediante métodos de laboratorio convencionales, está bien establecida en algunos países de medianos y bajos ingresos[23-25]. La identificación de individuos en riesgo de antemano, mediante el uso combinado de árboles genealógicos y pruebas para portadores, en vez de tamización para la población total, ha sido resultado ser costo-efectiva en comunidades en las cuales son frecuentes las uniones consanguíneas.

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