Anticoagulacion

Anticoagulación

Tipos de Anticoagulantes

• Anticoagulantes de acción directa:

o Por sí solos inhiben la cascada

o Inhibidores directos de trombina: Hirudina, Argatroban

• Anticoagulantes de acción indirecta (por otras vías o factores):

o Inhibidores mediados por AntiTrombina III:

 HNF, HBPM, Danaparoide sódico

o Inhibidores de síntesis de factores de coagulación :

 Derivados de Dicumarol

Heparina No Fraccionada:

Características:

• Mezcla de glicosaminoglicanos de cerdo o bovino

• Variable número de residuos con cargas negativas

• PM entre 5 a 30 Kd (Promedio: 15 Kd)

Acción:

• Unión a Antitrombina III (ATIII): aumenta su capacidad de inhibición sobre Trombina, Xa, Ixa

• Formación de complejo terciario AT3 + HNF + Trombina: rapidez.

• Limitante: unión del complejo a Trombina y Xa (unidos al coágulo)

Farmacocinética:

• VM: Dosis dependiente, Depende del tamaño de la molécula:

o Depuración de 100UI/K EV: 1 hora.

o Depuración de 25UI/K EV: media hora.

• Unión inespecífica a proteínas reduce moléculas disponibles (Variabilidad de efecto a iguales dosis).

• Control estricto de manejo dosis terapéutica (dosis baja profiláctica no requiere)

• Test de coagulación funcional: Prolongación TTPa: 3 factores inhibidos.

o “Resistencia a Heparina”: TTPA no alarga a pesar de aumentar dosis HNF, por inmunidad de AT3 a formar complejo. Medir nivel de heparina, no seguir subiendo las dosis.

• rAM:

o Sobredosis: Sangrado leve: suspender infusión por 1 hora. Reiniciar dosis menor. Sangrado grave: Protamina sulfato 50 mg (1 mg para 100 UI):

 Dosis actual + 1/2 dosis hora anterior + ¼ dosis hora previa: 1500 + 750 + 375 = 2625 UI HNF = 26,25 mg. protamina.

o Formación complejos inmunes: Síndrome Trombocitopénico-Trombótico por Heparina: por Ac anti complejo Heparina-Plaquetas, hasta en 5%, durante segunda semana:

 Trombocitopenia: Por consumo plaquetario.

 Coagulación intravascular: Trombosis arterial o venosa graves

 Controlar Plaquetas cada 3 días (suspender si plaquetas bajan de 100.000).

o Formación de complejos inmunes: Necrosis cutánea (“Dermatonecrosis”)

o Osteoporosis (uso crónico tras 3 meses).

o Urticaria por impurezas heparina

o Priapismo.

Contraindicaciones:

• Trombocitopenia mediada por heparina,

• Hemorragia activa clinicamente significativa: HDA, Cerebral,

• Trastornos graves de la coagulación, Alergia a heparinas.

Administración, Posología:

Heparinización Profiláctica

• Administración: 5000 UI SubCut c/8 – 12 hrs. (“Dosis Baja” no necesita control con TTPA)

• Indicaciones: prevención o tratamiento de cuadros trombóticos:

o Prevención TVP en patologías riesgosas: Postrados, Cáncer, IAM/angina inestable, IC, EPOC, AVE con parálisis, Cardioversión FA, Flutter.

o Cirugía general con o sin FdeR

o Cirugías de riesgo sin factores de riesgo:

 Ginecológica o urológica (agregar medidas compresivas).

 Ortopédica mayor (prótesis cadera/rodilla, fractura cadera) deben usar HBPM

Heparinización Dosis Terapéutica:

• Indicaciones: Tratamiento de Enfermedades Tromboembólicas:

o TVP y TEP

o Insuficiencia Arterial Aguda de Extremidades por Embolía o Trombosis

o Prevención de embolización sistémica tras cardioversión ACxFA o Flutter

o Angina inestable

• Administración en Bolo EV e infusión posterior:

o Bolo HNF (100 UI equivalen a 1 mg):

 Dosis ajustada según peso: 80 UI/K (5600 UI en paciente 70K)

 Dosis Standard: 7500 o 10.000 UI

o Infusión ajustada según peso: 18 UI/kilo/hora (1260 UI/hora en paciente de 70K)

 En BIC: 12 gotas/hora

 Infusión Intermitente: 5000 UI/4 hrs.

• Controlar con TTPK cada 4-6 horas (las primeras 48h) o hasta nivel estable terapéutico: 2,5 veces TTPK basal: Infusión hasta TTPa equivalente a 3-4UI/ml de heparina. Después control diario.

• Continuar por 7 días (Trombosis venosa suprapoplítea) o 3-4 días (Trombosis venosa infrapoplítea)

• Comenzar paralelamente (día siguiente) con TACO. Suspender HNF con INR de 2-3.

HBPM

• Derivados despolimerizados de HNF (moléculas más pequeñas PM: 1-10 Kd)

• Dependiendo de despolimerización (fraccionamiento enzimático o químico), hay distintos tipos de HBPM (distinta farmacología)

• Forma complejo HBPM+AT3+Xa y HBPM+AT3+II (sólo tiene unión débil).

o Unión fuerte a X: mismo o mejor efecto antitrombótico (inhibiendo Xa)

o Unión débil a II (Trombina): menor efecto anticoagulante: MENOR SANGRADO!!

o Menor unión a Factor 4 plaquetario: No hay Trombocitopenia/Trombosis ni necrosis cutánea por heparina

o Menos osteoporosis

• VM larga: Administrar 1-2 veces al día:

o Mejor biodisponibilidad (molécula pequeña se une menos a otras proteínas y células; depuración más lenta) (se absorbe mejor SC) (casi 90%).

• Efecto previsible y constante: No necesita control de laboratorio, uso ambulatorio:

o Mejor relación dosis-respuesta: mismo efecto ACO

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