Bocio Nodular Manejo

RESUMEN

El hallazgo de un nódulo solitario en el examen clínico de la glándula tiroides es una experiencia común.

Framingham encontró nódulos no tóxicos en 4% de personas entre 30 y 50 años de edad con una frecuencia mayor en mujeres que en hombres a razón de 5 a 1.

Estudio recientes con ultrasonido han revelados nódulos en mas del 50% de la población mayor de 40 años. Si se buscara en estudios de autopsia este porcentaje se incrementaría. Desde 1974 al 2002 hemos operado 2,100 glándulas tiroides (tiroideopatías).

El 36% correspondió a Cáncer de tiroides (756) de ellos el 85% fue cáncer Tabla de contenido

Introducción

Epidemiología

Historia Clínica

Figuras y tablas

Bibliografía

diferenciado (642) y un 15% (113 casos) correspondió a cáncer medular, anaplásico y linfoma.

Palabras clave: Bocio Nodular, Manejo del Bocio Nodular

INTRODUCCIÓN

Definirnos al nódulo de tiroides como toda masa que se emplaza en la glándula tiroides, pudiendo ser el examen clínico o mediante estudios de imagenologia.

Estudios epidemiológicos han demostrado la presencia de múltiples nódulos aunque estos con menor tamaño. También hemos comprobado la relación de cuatro a uno predominando en la mujer.

Estos nódulos son más frecuentes cuando la glándula es examinada en autopsias o en pleno acto quirúrgico y en estudios ecográficos de alta resolución. La posibilidad de que un nódulo sea un cáncer es relativamente baja.

El CA de tiroides representa el 0,5% de todas las formas de neoplasias malignas reportadas anualmente. En estudios anatomopatológicos seriados de glándulas tiroideas revisadas en autopsias o quirúrgicamente se encontraron microcarcinomas (menor de 1 cm) del tipo papilar sin significación clínica hasta en cl 35% de las glándulas. Sólo el 5% de todos los nódulos tiroideos son realmente malignos. La biopsia aspiración con aguja fina (PAAF) y los avances en el diagnóstico por imágenes (mas la ecografía) han hecho que actualmente se discrimine mejor entre los pacientes candidatos a tratamiento médico o quirúrgico.

En esta última década la confianza en el estudio citológico (PAAF) ha crecido considerablemente tanto que la mayoría de autores la proponen como estudio inicial en el manejo del NÓDULO TIROIDEO.

De todas las entidades clínico quirúrgicas la que ha suscitado más controversia en el manejo, diagnóstico y terapéutica, sin duda alguna es el bocio nodular y el CA diferenciado de tiroides.

EPIDEMIOLOGÍA

Al Bocio Nodular se le reconoce dos formas:

El ENDÉMICO y el ESPORÁDIC0 o familiar. EI endémico está originado por una deficiencia del yodo y eso se da en diferentes Áreas del mundo. En nuestro país se ve más en pueblos que estén lejos del mar.

Ejm: Amazonas, provincia de Rodríguez de Mendoza. Ancash, Callejón de Conchucos. Cusco, Urubamba y Ayacucho.

La forma esporádica y familiar tiene que ver con defectos genético y/o alteraciones en la síntesis de la hormona tiroidea o desequilibrios en los factores de crecimiento intratiroideo.

Se ha comprobado que la deficiencia de Yodo tiene poco efecto en cuanto a la frecuencia del carcinoma tiroideo, pero si se ha constatado que tiene relación con el patrón histológico.

Hay mayor incremento de carcinoma folicular frente al papilífero.

Usualmente la función tiroidea es normal en los bocios no tóxicos.

En la evolución de los bocios nodulares, algunos pueden tornarse en autónomos y originar una tirotoxicosis. El hipotiroidismo es raro y usualmente es el resultado de una tiroiditis autoinmune.

La profilaxis del bocio hoy en día ha mejorado ostensiblemente con la utilización de la sal yodada.

TIROIDITIS AGUDA.- Suele originarse por procesos infecciosos, traumáticos y radiación. A la macroscopía la glándula puede mostrar áreas de menor consistencia y focos purulentos. Microscópicamente hay infiltración de leucocitos, polimorfonucleares, focos de necrosis tisular, microabscesos y lesión vascular.

El tratamiento es generalmente conservador y muy excepcionalmente se recurrirá al drenaje quirúrgico.

TIROIDITIS SUBAGUDA.- También conocida como tiroiditis granulomatosa o tiroiditis de Dequervain. Produce molestias en la deglución, dolor en la porción baja del cuello asociándose un cuadro febril y malestar general. La glándula está agrandada en forma asimétrica con consistencia firme pudiéndosela confundir con una neoplasia sino se tiene presente los datos clínicos. Funcionalmente la glándula puede cursar con una etapa inicial de hipertiroidismo seguido por una fase de Hipotiroidismo y finalmente una recuperación eutiroidea. Microscópicamente hay un infiltrado inflamatorio a predominio polimorfonuclear, con microabscesos, linfocitos, plasmocitos e histiocitos con formación de granulomas que suelen reemplazar a los folículos tiroideos.

Al final aparecen áreas de fibrosis en parche.

Suele haber restitución completa y el pronóstico es bueno.

TIROIDITIS AUTOINMUNE.- La tiroiditis de Hashimoto se presenta en mujeres adultas casi todas mayores de 40 años, con un aumento difuso y simétrico de la glándula que en algunos casos produce compresión de la traquea. Si bien puede cursar inicialmente con un leve hipertiroidismo, casi siempre estos pacientes terminan hipotiroideos.

La glándula se muestra multinodular de consistencia aumentada similar al caucho y con un color blanco amarillento por el infiltrado linfoide.

Desde 1956 se han descubierto numerosos autoanticuerpos dirigidos contra antigenos relacionados con el tejido tiroideo.

Estos serian responsables del hipertiroidismo o tiroiditis crónica de Hashimoto.

Microscópicamente se encuentra un marcado infiltrado linfocitario con folículos y centros germinales y folículos atróficos revestidos por cédulas oxífilas o de Hurthle.

Eventualmente la tiroiditis de Hashimoto puede ser asiento de linfoma o leucemia, un carcinoma papilar o una neoplacia de cédulas de Hurthle. En general la fibrosis es escasa 12% y es menos mareada que la tiroiditis leflosa de Riedel.

TIROIDITIS DE RIEDEL O TIROIDITIS LESOSA.- Si bien es poco frecuente suele ocurrir en pacientes mayores de edad y del sexo femenino. La glándula microscópicamente se muestra agrandada y de consistencia petrea asociada la mayoría de las veces a disnea,

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