Bronconeumonia Basal Derecha

▪ FICHA DE IDENTIFICACION:

Nombre: j I L R

Edad: 4 años

Sexo: Masculino

Lugar nacimiento: Culiacán, Sinaloa, IMSS HGR #1

Fecha nacimiento: 18 Agosto 2006

Residencia: Culiacancito

Domicilio: ColonIa Culiacancito, calle avenida constitución, calle sexta # 909

Teléfono:-----

Escolaridad: Preescolar (Primer año)

Religión: Católica

Fecha ingreso: 11 Noviembre 2010

Informante: Madre; Nicolaza Reyes Olivas

Grupo sanguíneo: A Rh +

Peso: 18,100 g ( percentil 50)

Talla: ------

▪ MOTIVO DE CONSULTA:

Dificultad respiratoria acompañada de tos húmeda.

▪ ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Abuelo paterno: Vivo. Desconoce edad y antecedentes de enfermedad crónico-degenerativas.

Abuela paterna: Viva. Desconoce edad y antecedentes de enfermedad crónico-degenerativas.

Abuelo materno: Vivo, 70 años de edad. Desconoce si tiene algún padecimiento.

Abuela materna: Viva, 65 años de edad. Con HTA de larga evolución.

Padre: vivo, 29 años de edad. Alcohol (+) cada fin de semana, sin llegar a la embriaguez. Tabaquismo (+) desde hace 10 años, fuma 6 cigarros al día dentro de la casa, cerca del paciente. Toxicomanías (-). Cuenta con secundaria terminada. Actualmente es encargado de una congeladora en empresa Su Karne.

Madre: Viva, 30 años de edad. Alcohol (-), tabaquismo (-), toxicomanías (-). Cuenta con secundaria terminada. Actualmente trabaja en un OXXO.

Hermanos: no tiene.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Prenatales: Producto de G:2 A:1 P:1. Embarazo no planeado, producto deseado. El diagnostico de embarazo se hizo al mes de gestación y desde entonces acudió a citas de control cada mes. A los 6 meses de embarazo presentó IVU tratada con óvulos y remitió. El resto del embarazo la paso sin presentar infecciones, complicaciones o amenaza de aborto, pero refiere aspiración de humo de un incendio, sin poner en riesgo la vida. Ingesta concomitante de Acido fólico y fumarato ferroso.

Perinatales: Acudió a cita de revisión una semana antes de cumplir 9 meses de gestación, y durante ésta se le rompió la fuente. Parto eutocico, pero largo (desconoce tiempo) sin complicaciones. Producto único, respiró y lloró al nacer. Macrosómico de 4100 gr talla: 52 cm, desconoce PC. Se realizaron los cuidados normales del RN. Fue llevado junto a la madre en poco tiempo.

Posnatales: No fue necesario hospitalización, incubadora, intubación o cuidados especiales.

Se da de alta dos días después junto con la madre

Alimentación: Amamantado desde el nacimiento, hasta los 3 años. Ablactación iniciada a los 5 meses con papilla de frutas (manzana, pera). Un mes de después se introducen las verduras. Al año de edad se introdujo carne a su dieta. A los tres años se integra a la dieta familiar.

Hábitos alimenticios: Come 3 veces al día y 2 colaciones entre comidas. Carne roja 2/7, Carne blanca 1/7, Verduras 7/7, Frutas 1/7, Leche 7/7, Huevo 7/7

Tortillas 7/7.

Desarrollo psicomotor: Fijación de la mirada a los 3 meses, sostén cefálico a 1.5 años, desconoce edad de rodamiento y sedestacion. Gateó al 1 año. Caminó 1er año y meses (no especifica cuantos). Desconoce inicio de dentición decidual. Balbuceo a los 7 meses. Lenguaje articulado a los 3 años. Desconoce edad a la que se comenzó a vestir solo.

Es tímido, pero interactúa bien con los niños de su edad.

Habitación: Casa de ladrillo con piso de cemento, habitada por 6 personas. Es propiedad de los abuelos maternos. Cuenta con 2 recamaras. Duerme con sus padres. La recamara cuenta con buena iluminación y buena ventilación además cuenta con aire acondicionado (actualmente no lo usan). Promiscuidad (+), Zoonosis (+) con gatos y convivencia con fauna nociva: ratas.

Cuenta con servicios de agua potable, luz eléctrica, drenaje, sanitario fuera de la casa a 10 metros aproximadamente conectado al drenaje.

Higiene: El paciente actualmente se baña cada tercer día PRN, cuando no está enfermo el baño es diario. El Cambio de ropa diario. El lavado de dientes se realiza un día si y otro no.

Inmunizaciones: La madre refiere que se le han aplicado todas las vacunas excepto la de los 4 años, pero NO muestra cartilla.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Hospitalizaciones:

*Al 1er año de edad por bronconeumonia, estuvo 5 días hospitalizado. No recuerda manejo. Curación total.

*Hospitalización actual.

Traumáticos: Sin antecedentes.

Quirúrgicos: Sin antecedentes.

Transfusionales: Sin antecedentes.

Alérgicos: Sin antecedentes.

Otros: Gripas 1 vez al mes. Tos ocasional. Parasitosis a los 2 años

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