CASOS CLINICOS ANESTESIA GRUPO B

CASOS CLINICOS ANESTESIA GRUPO B

Caso 3

Paciente masculino de 71 años con estenosis aórtica moderada fe conservada, HTA, FA, EPOC, presenta dolor abdominal de 2 días de evolución sin causa clara; se hace diagnóstico de apendicitis, pasan boleta para laparotomía. Peso 65 kg, GA de ingreso son: fio2 40% pH 7,36 pco2 40 po2 82.9 hco3 21,6 be - 3.7 d a-a 52 lactato 1.65

1. Valoración preanestesica

Paciente con múltiples comorbilidades (EPOC, FA, estenosis aortica moderada, HTA) de edad avanzada, quien cursa con apendicitis y requiere intervención quirúrgica de urgencia. La fracción de eyección se encuentra conservada, sin embargo no se cuenta con antecedentes farmacológicos, en la información tampoco se encuentran los signos vitales. Se debe realizar el examen físico  haciendo énfasis en sistema cardiovascular y pulmonar y evaluación de la vía aérea, además re interrogar al paciente con respecto a los medicamentos que usa habitualmente (antihipertensivos, inhaladores, anticoagulación, uso de oxigeno). Hasta el momento su clasificación es  ASA III, se decide continuar la administración de los antihipertensivos, suspender anticoagulación (si al paciente se le administro warfarina y se anticipa un sangrado significativo requiere reversión inmediata mediante el uso de concentrados de complejo de protrombina o productos plasmáticos como plasma fresco congelado) se continúan los antiarrítmicos y los inhaladores. Se considera riesgo quirúrgico alto debido a las patologías preexistentes y edad del paciente. Se debe realizar el consentimiento informado y solicitud de paraclínicos para decidir si es necesario estabilizarlo antes de ser llevado a quirófano.

1. Solicitud paraclínicos

• Electrocardiograma  (para evaluar si en el momento la FA es de respuesta ventricular rápida o está controlada)
• Radiografía de tórax
• Electrolitos (Por uso de beta adrenérgicos)
• Tiempos de coagulación
• Hemograma (Se recomienda evaluar la hemoglobina en pacientes ≥65 años)
• Glucosa (Debido a que los pacientes con EPOC reciben agonistas B adrenérgicos y estos alteran la glicemia)
• BUN y creatinina
• Albumina

1. Ayuno

Habitualmente para llevar a cirugía a un paciente es necesario indicarle que debe completar 8 horas de ayuno, ya que de esta manera se disminuye el riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar de contenido gástrico. Sin embargo en este caso al ser una cirugía de urgencia no  se hace ninguna preparación, posiblemente el paciente este con estómago lleno pero prima la necesidad de llevarlo a cirugía, pues es mayor el riesgo de complicaciones si se pospone la intervención hasta que se complete el ayuno

1. Plan anestésico

Posición

En los pacientes con EPOC se considera que estar en decúbito prono mejora la capacidad residual funcional, sin embargo debido a que el procedimiento quirúrgico requiere que el paciente se encuentre en decúbito supino, será esta la posición en la que se mantendrá.

Técnica anestésica

Se decide usar anestesia general por la técnica quirúrgica que se llevará a cabo. Usualmente en los pacientes con EPOC se prefiere usar anestesia regional ya que se evita la intubación y por ende disminuye el riesgo de broncoespasmo, neumonía e intubación prolongada, sin embargo en esta cirugía no es posible. Con respecto a la estenosis aortica se considera la anestesia general como primera elección y para la fibrilación auricular no se tienen consideraciones especiales excepto la suspensión de anticoagulantes si el paciente esta controlado.

Monitorización

• Presión arterial: monitorización no invasiva cada 2 minutos durante la inducción y en periodos de intensa estimulación quirúrgica, con el objetivo de Mantener presión arterial media por encima de 65mmHg y menor a 105mmHg.
• Oxigenación: SO2: 88-92%, se recomienda evitar aumentar el suplemento de O2 con el objetivo de mejorar la oxigenación tisular ya que esto no ocurre y por el contrario se aumenta la retención de CO2
• Ventilación: capnografia.
• ECG, FC, FR, Color de mucosas.

Inducción

El objetivo es evitar una depresión cardiaca severa y respuesta broncoobstructiva al manejo de la vía aérea.

Dado que la técnica elegida fue anestesia general y se requiere manejo de la vía aérea con intubación endotraqueal para evitar la aspiración pulmonar de contenido gástrico en paciente con estómago lleno, se hará la siguiente inducción:

• Anestésico IV (ya que con anestésico inhalado toma más tiempo la inducción por la alteración de la relación ventilación/perfusión) hipnótico de corta acción Propofol 65mg  (elegido por su efecto antiemético de gran utilidad en paciente con estómago lleno, además para prevenir un episodio hipertensivo agudo por las respuestas simpáticas a la laringoscopia e intubación) dosis 1-2mg/kg.

• Medicamento coadyuvante: lidocaína 65mg (dosis 1-2mg/kg).

• Relajante muscular: Rocuronio 32.5mg (elegido porque no libera histamina, además no genera impacto hemodinámico) (dosis 0,5-1mg/kg)

• Posteriormente se procede a la intubación endotraqueal.

Mantenimiento

Se recomienda el uso de un anestésico inhalado por su propiedad broncodilatadora Sevoflurano  (elegido por ser el anestésico inhalado que produce mayor bronco dilatación), acompañado de un opioide a dosis bajas que añada profundidad a la anestesia: Remifentanyl 13mcg/min (Elegido porque brinda estabilidad hemodinámica, objetivo importante en este paciente) (0.2-0.25mcg/kg/min). Si es necesario durante la cirugía se puede administrar relajante muscular.

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