CIRROSIS-Y-HEPATITIS-FARMACO

Hepatitis B

Hepatitis más frecuente que la hepatitis C, causa de mortalidad más alta, y también con mayor incidencia que la hepatitis C.

No hay una HB aguda que se trata, no hay evidencia que el tratamiento sea beneficioso, es un tratamiento de sostén ,  esperando mejora espontanea

Una hepatitis B crónica , que deriva a hepatocarcinoma , o la hepatitis B crónica activa que pasa a cirrosis, es la que se trata , la que se maneja

Medicamentos :

Antirretrovirales, similares a los que se usan para VIH

Lamivudina que tiene algunos problemas de resistencia, ya lo veremos más adelante.

Adefovir , que no se usa mucho en nuestro medio

Telvibudine: que también tiene parecido en términos de eficacia y resistencia como la lamivudine

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Mayor eficacia y mayor uso; Entecavir y tenofovir, la diferencia radica en los pasos que son inhibidos, de alguna manera la formación de la cadena positiva y negativa es igualmente interferido con entecavir y tenofovir , PERO las formaciones iniciales, los procesos de formación de las copias de ARN y su traducción , son más modificados por entecavir que por el tenofovir

El medicamento más eficaz, es tenofovir es algo más eficaz que el entecavir, tiene algunas limitaciones por algunas reacciones adversas, por su eliminación, LOS ANALOGOS NUCLEOSIDOS SE LIMINA POR VIA RENAL . se elimina por vía renal, se requiere ajuste de dosis cuando hay falla renal , por otro lado , todos los antirretrovirales pueden causar ACIDOSIS LACTICA. 

Lamivudina tiene más riesgo de pancreatitis.

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El hepato carcinoma vs la cirrosis

Hay una relación con los niveles altos del virus de la hepatitis B , hay una relación también con aumento de ALT, que es otro criterio que se tiene en cuanta para manejar a los pacientes, además hay una relación con la edad , se habla más de 30 años en la actualidad, pero en realidad los pacientes que tiene más edad , tienen que ser más sujetos a tratamiento que una persona joven , el otro criterio es la Carga viral ,si no se puede hacer, se recorre por lo menos a la ALT , además la presencia del Antígeno E positivo negativo , es un poco menos importante para el tratamiento , sin embargo esta relacionado , con las 2 formas de la enfermedad grave de la enfermedad hepática , que pueden ser consecuencia de una infección crónica por el virus de la hepatitis B

Factores ambientales que deben evitarse VIH , LA INFECCION POR HEPATITIS C , LA DIABETES O SINDORME METABOLICO, EL CIGARRILLO Y EL ALCOHOL .

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Este cuadro es para establecer si hay actividad o no de la hepatitis B crónica, se habla por ejemplo de un estado de tolerancia inmunológica, si bien la carga viral es alta, y la presencia del antígeno es positivo, desde el punto de vista histológico, se encuentra que la inflamación es escasa o pequeña y que uno de los paramentos que refleja estos niveles de inflamación a pesar de la carga viral alta, es los niveles de ALT, ayuda a correlacionar el grado de inflamación y de cicatrización que hay a nivel hepático

El otro estadio, la otra fase es cuando el antígeno es positivo y hay una fase de actividad inmunológica.

Y hay una correlación como ustedes pueden ver otra vez entre el ALT elevado y el grado de inflamaciòn o fibrosis que ya es de moderado a severo, por supuesto el otro factor concomitante como hemos dicho del ALT, es la carga viral y la presencia del antígeno en realidad siempre se ha estudiado pero no es tan determinante para el manejo, ya vamos a ver que no influye tanto para el manejo, otro factor es la edad pero aquí no està. La fase inactiva donde otra vez la ALT está normal entonces hay una inflamación o necroinflamaciòn mínima, el grado de necrosis o de fibrosis puede ser variable, inclusive el antígeno E està negativo y otra vez estamos valorando la importancia del ALT y finalmente el estadío de reactivación o fase de reactivación con inclusive el antígeno E negativo, otra vez hay ALT elevado y otra vez hay problemas de inflamación o fibrosis de manera que hay una pauta clara de que si bien la carga viral es importante puede haber niveles no tan altos digamos y siempre que las transaminasas en particular la ALT pero vamos a ver que hay algunas clasificaciones que usan AST que está elevada, entonces es un criterio como para pensar que la inflamación y la fibrosis está dándose y que podría considerarse o tenerse en cuenta el tratamiento ya?

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Este es un criterio de la OMS, es una clasificación o un test que se llama el APRI que como ustedes ven en la parte inferior lo que está estableciendo es un cociente entre los niveles de AST en unidades por 100 sobre el recuento de plaquetas y entonces a partir de dos para arriba se considera pues que es un índice de cirrosis no, más o menos está hablando desde la fase 2, fase 3 o fase 4 que ya prácticamente es cirrosis en termino de fibrosis , entonces es un índice de fibrosis y o cirrosis no? este APRI es un test sencillo como ven ustedes se basa en los niveles de AST como dijimos hace un momento , no ALT, sino AST y los requerimientos para hacerlo como dice que acá son básicos como un laboratorio de casi cualquier ciudad promedio puede hacer AST y plaquetas , el FIB 4 es un poco más completo , considera la edad que habíamos dicho, considera la AST y también la ALT y considera las plaquetas  y hay también una fórmula para ello que incorpora la edad y el resultado de la AST multiplicado por esa edad en años y lo divide entre el recuento de plaquetas multiplicado por la concentración de la ALT , igual tiene un puntaje y eso establece si el paciente tiene una fibrosis de nivel 3 o si ya está pues para 4 y configurar una cirrosis . Acá está la gammaglutamiltranspeptidasa que recordarán por la lejana bioquímica ya probablemente no? , entonces ya hay unas mediciones acá o indicadores más sofisticados y acá la elastografía que es también una prueba  ya más específica y que requiere un equipamiento digamos de mayor costo y que está un poco referido acá.

Nosotros podemos basarnos un poco y la OMS lo dice en los dos primeros, por lo menos el APRI si se pudiera el FIB 4 no con esos criterios podría establecerse en qué fase esta de fibrosis el paciente o si ya está en cirrosis antes de una punción biopsia no? hepática que nos va a dar el diagnóstico histológico.

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Bueno lo interesante del asunto es que se establece entonces que todos los adultos, adolescentes y niños , ósea acá no importa ya el grupo etario,  que tienen hepatitis b crónica y clínica que evidencian cirrosis , ósea que además de la hepatitis clínica están con cuadro de cirrosis compensado o descompensado, no importa y como se puede establecer un poco si está la cirrosis de por medio es mediante el APRI, es un marcador APRI mayor que dos para el caso de los adultos, ósea si es que hay dudas que está o no con cirrosis y no se dispone la función biopsia  podría recurrirse a este cociente de APRI AST plaquetas y si sale mayor que dos entonces ya se considera que tiene un cuadro de cirrosis , el hecho es que deben ser tratados , acá no importa los niveles de ALT o el estado del antígeno E que sea positivo o negativo eso no tiene tanta importancia o los niveles de ADN , ósea la carga viral , entonces está hablando de que si hay hepatitis b crónica y si hay cirrosis ya no importa ya ver cómo está el antígeno, o cuanto está el ALT, no? se trata, eso ya está bastante claro para cualquier grupo etario.

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