CIRUGIA AVANZADA TRABAJO PRÁCTICO N° 2

CIRUGIA AVANZADA

TRABAJO PRÁCTICO N° 2

EXPOSICION ORAL:

-BYPASS CAROTIDOSUBCLAVIO

-BYPASS AORTOBIFEMORAL

Profesor: Licenciado Braian Basconcel

Alumnas:  Melina Correa

                  Patricia Condou

LICENCIATURA EN INSTRUMENTACION QUIRURGICA

AÑO 2017

[pic 1]

BYPASS CAROTIDO-SUBCLAVIO

El bypass carótido-subclavio es la técnica quirúrgica más utilizada gracias a su baja morbilidad, mortalidad y elevados índices de permeabilidad a largo plazo.  Este procedimiento se encuentra indicado para distintos tipos de patologías, especialmente para aliviar la presencia de síntomas leves debido a una sola lesión anatómica, como ejemplo: Oclusión de las arterias subclavia (Síndrome de robo subclavio), aneurismas aórticos, etc.  

Instrumental y Materiales:

Caja de Carotida:

-2 pinzas porta hisopos

-1 pote para yodo povidona solución

-1 pote para lidocaína al 1% sin epinefrina (opcional)

-1 pote para solución heparinizada (100 ml de solución fisiológica y 5000 UI de heparina sódica equivalente a 1 ml)

-1 pote para solución fisiológica

-8 Pinzas Backhaus.

-2 Mangos de bisturí: N° 3 y 4.

-2 Pinzas rusas.

-3 Pinzas vasculares DeBakey.

-1 pinza de disección.

- 1 tijera Metzenbaum curva delicada.

- 1 tijera de Potts

- 1 tijera Mayo Curva

- 2 Separadores Farabeuf anchos.

- 2 separadores Farabeuf angostos

- 2 Separadores de vena.

- 2 Separadores autoestaticos Weitlaner o Gelpi.

- 1 porta agujas vasculas (punta de Widia o diamante).

- 1 pasa hilos delicado

- 12 Pinzas Halsted curvas.

- 4 Pinzas Crile curvas.

- 2 Pinzas Allis.

- Espátula de endarterectomla.

- 1 Cánula de aspiración delicada de metal.

- 1 Probadores N° 2-2,5-3-3,5-4-4,5 y 5.

- 3 Clamps Bulldog: 2 curvas y l recto.

- 3 Clamps de Morris angulados.

- 2 Clamps de Javid.

Materiales:

-Elecuocautcrlo.

-Tubuladora para aspiración.

-Adhesivo antiseptico y K- 58 o Steri-Drape.

- Hojas de bisturí N° 24 y 15.

- Tubo de Kehr N° 10 o 12 para proteger laspinzas.

- 1 Jeringa de 20 ml. (heparinización e irrigación).

- 1 Jeringa de 10 ml. con agua 50/8 para infiltración local (opcional).

- 1 Jeringa de 5 mL para insuflar los balones del shunt (opcional, según tipo de shunt).

- 1 Shunt intraarterial.

- Pasatorniquete y torniquetes descartables (opcional, según tipo de shunt).

- Parche de Dacron o PTFE (opcional).

- Catéter K-30 o tubo de drenaje siliconado.

- Apirofusor.

 Material Especifico:

- Protesis de PTFE de 6 u 8 mm.

- Polipropileno 5-0 con aguja redonda 3/8 de circulo de 13 mm.

Técnica Quirúrgica:

1. Anestesia: General con intubación endotraqueal
2. Posición del paciente y preparación previa: Se ubica en decubico dorsal, se rota la cabeza hacia el lado contralateral a tratar y se coloca una almohadilla debajo del hombro homolateral. Se protege el conducto auditivo externo con un pequeño hisopo y se realiza un lavado pre quirúrgico con yodopovidona jabonosa.
3. Antisepsia y colocación de campos: La antisepsia con yodopovidona solución incluye cuello y tórax superior, luego se despliegan los campos de manera habitual.
4. Abordaje: Se efectúa una incisión arciforme por delante del musculo esternocleidomastoideo y por encima del 1/3 interno de la clavícula.
5. Disección: La vena yugular externa puede ser ligada y seccionada o reclinada hacia afuera, la disección se prosigue a través de la aponeurosis cervical y el tejido adiposo preescaleno. Teniendo cuidad de evitar el conducto torácico en el lado izquierdo. Se debe identificar y respetar el nervio frénico que circula por delante del musculo escaleno anterior. Este musculo se puede retraer o cortar. Se expone la arteria subclavia con el tronco tiro cervical y se la rodea con lazadas de Silastic en sentido distal y proximal. También se observan las arterias mamarias internas y vertebrales y los elementos del plexo cervical. En el lado derecho el nervio laríngeo recurrente se aparte del nervio vago al ubicarse delante  de la arteria subclavia y girar en dirección ascendente. La arteria carótida común se expande en la cara medial de la incisión separando la porción esternal del musculo esternocleidomastoideo y disecando delante de la vena yugular para abrir la vaina carotidea. Se la debe movilizar con cuidado para liberar el nervio vago que la acompaña. La arteria carótida también se rodea con dos lazadas.
6. Selección del injerto: Si la arteria subclavia es pequeña se puede emplear vena safena autógena siempre que tenga un calibre adecuado, pero en la actualidad se utiliza una prótesis de PTFE de 6 u 8 mm.
7. Heparinizacion, clampeo e implantación del injerto: Se anti coagula el paciente con 100 UI de heparina intravenosa por kg de peso corporal. Se ocluye la arteria carótida común con clamps de Morris o similares, y se realiza la arteriotomia longitudinal anterolateral o lateral (según el curso anticipado del injerto, por delante o detrás de la vena yugular) con bisturí N° 3 con hoja N°15 Y tijera de Potts. Se bisela el injerto y se confecciona la anastomosis terminalateral (prótesis- arteria) con una sutura continua de polipropileno 5-0 (prótesis sintética) o de polipropileno 6-0 (vena). Una finaliza la sutura, se abre el clamp distal para eliminar el aire del injerto y se lo vuelve a colocar. Se suelta el clamp proximal y se hace lo propio en este segmento. Luego se ocluye el injerto cerca de la anastomosis y se extraen ambos clamps carotideos restituyéndose la circulación. Se pasa el injerto por detrás o por delante de la vena yugular y se procede a la anastomosis subclavia con igual técnica antes de anudar la sutura se quita el clamps del injerto para lavarlo y luego se libera el clamp subclavio proximal para permitir el flujo vertebral anterogrado. Se puede revertir o no el efecto de la heparina mediante la administración de protamina.
8. Cierre de la herida: Se asegura la hemostasia. Se puede aproximar la porción clavicular del musculo esternocleidomastoideo con material sintético absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda medio círculo de 25mm. El musculo cutáneo del cuello y el tejido celular se afrontan con igual material. La síntesis cutánea se efectúa con nylon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de circulo de 20 a 24mm. Curación plana.

Bibliografía:

Bypass carotideo subclavio con vena safena como alternativa de tratamiento en oclusion de la arteria subclavia izquierda. Available from: https://www.researchgate.net/publication/308896811_Bypass_carotideo_subclavio_con_vena_safena_como_alternativa_de_tratamiento_en_oclusion_de_la_arteria_subclavia_izquierda 

Bertoni Hernán G, Azzari Fabián A, Girela Germán A, Salvo Gustavo A, de la Vega Alejandro, Romero Gonzalo A et al . Oclusión intencional de la arteria subclavia izquierda durante el tratamiento endovascular de la aorta torácica descendente. Rev. argent. cardiol.  [Internet]. 2011  Feb [citado  2017  Oct  08] ;  79( 1 ): 21-26. Disponible en: .

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