CORECCION DE EL CASO CLINICO

CORECCION DE EL CASO CLINICO

PARAPLEJIA POR CONTUSION LUMBAR

PRESENTADO POR:

ADRIANA YESENIA ESTEBAN AYALA 11142028

LEONARDO ANTONIO GALVIS PABON 11142038

YANETH PAOLA RAMIREZ CASTRO 11142102

PRESENTADO A:

YASMIN LORENA BOADA MORALES

UNIVERSIDAD DE SANTANDER

FACULTAD DE SALUD

PROGRAMA FISIOTERAPIA

CUCUTA NORTE DE SANTANDER

2013

INDICE

PARAPLEJIA POR CONTUSIÓN LUMBAR

1.Examinación1

1.1 Anamnesis 1

1.2 Revisión por sistemas 2

1.3 Pruebas o test 3

1.3.1 Sistema neuromuscular3

1.3.2 Sistema osteomuscular16

1.3.3 Otros sistemas22

2.Evaluación25

2.1 Sistema neuromuscular25

2.2 Sistema osteomuscular28

2.3 Otros sistemas29

3.Diagnostico30

3.1 Deficiencia30

3.1.1 Funcional30

3.1.2 Estructural30

3.2 Limitación funcional30

3.2.1 Limitación en la actividad30

3.2.2 Restricción en la participación30

3.3 Condición de discapacidad30

4.Pronostico31

4.1 Funcionamiento31

4.2 Probabilidad de recuperación31

4.3 Discapacidad31

5.Bibliografia32

HISTORIA CLÍNICA

1. EXAMINACIÓN

1.1 ANAMNESIS:

Nombre: Antonio Esteban Ramírez.[pic 1]

Edad: 46 años.

Número de identificación: 1092648125. 

Lugar de nacimiento: Bucaramanga.

Dirección: Calle 4 # 12-09 Barrio Caobos.

Sexo: Masculino.

Ocupación: Docente.

Dominancia: Diestro.

Motivo de consulta: caída de dos metros de altura, refiriendo dolor en la espalda y en hombro izquierdo.

Antecedentes: Espondilitis anquilosante, hematoma de hombro izquierdo; consecuencia de una fractura de cuello quirúrgico de humero izquierdo, refiere dolor sacroiliaco, apofisalgias toracolumbares, El diagnostico medico fractura de cuello quirúrgicode humero izquierdo y contusión lumbar.

Como ingresa: El paciente ingresa con un posoperatorio de abordaje posterior sobre las espinosas T8-T12 bilateral, Con la realización de una laminotomia y una foraminotomia bilateral de los niveles T9-T10 y T10-T1, drenaje de hematoma epidural y lavado con sonda de silicona; finalmente con inmovilización con marco de Jewet.

Signos y síntomas:

-Perdida de la sensibilidad por debajo del nivel de la lesión.

-Perdida de la movilidad.

-Perdida de los reflejos por debajo del nivel de la lesión.

-Dependiendo del nivel de la lesión y si la lesión de medula espinal es completa o incompleta, el paciente puede perder el control vesical, intestinal y presentar disfunciones discales.

-Músculos débiles y flácidos, especialmente en brazos o piernas.

-Baja presión arterial.

-Dificultad para respirar o incapacidad para respirar por sus propios medios.

1. REVISION POR SISTEMAS:

SISTEMA NEUROMUSCULAR

• Hipoestesia a partir de T12
• Flacidez con reflejos ausentes
• Déficit motor en la musculatura clave de miembros inferiores con 1/5 de flexores de cadera derecha y 1/5 de dorsiflexores de tobillo derecho.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

• Fractura de cuello quirúrgico de humero izquierdo
• Fractura de T10 con acuñamiento anterior
• Dolor sacroiliaco
• Apofisalgiastoraco-lumbares

OTROS SISTEMAS

• Presencia de muletas.
• Marco de Jewet.

SISTEMA TEGUMENTARIO

• Cicatrización normal como respuesta a las cirugías.
• Temperatura: 36°C.
• Talla: 1.78 m.
• Peso: 72 kg.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

• No presento alteraciones
• Frecuencia respiratoria: 20 rpm.
• Frecuencia cardiaca: 75 latidos/minuto
• Tensión arterial: 120/85 mmHg (sistólica/diastólica).
• Percusión: Normal, sonido claro y simétrico resultante de la vibración de los pulmones y la pared del tórax.
• Pulso: Carotideo de 80 pulsaciones por minuto.

1. PRUEBAS O TEST

Teniendo en cuenta la anamnesis y la revisión detallada de cada sistema donde se pudo observar las alteraciones exactas que presenta cada uno de estos; procedemos a definir las pruebas y test que se realizaran al paciente en concordancia con la información anterior.

1. SISTEMA NEUROMUSCULAR

• CATEGORIAS:

• Integridad de los nervios craneales y periféricos……..No aplica.
• Integridad sensorial………………………………………Aplica.
• Control motor……………………………………………...Aplica.
• Integridad refleja………………………………………….Aplica.
• Tono muscular……………………………………………Aplica.
• Desarrollo motor………………………………………….No aplica.
• Aprendizaje motor………………………………………..No aplica.

• CATEGORIA: INTEGRIDAD SENSORIAL: Hace referencia a lo intacto del proceso cortical sensorial, incluyendo la propiocepción, la palestesia, la estereognosis, y la topognosis. Propiocepción es la recepción de estímulos desde dentro del cuerpo (Por ejemplo músculos y tendones) e incluye el sentido,la posición y la kinestesia. Parestesia es la capacidad  de localizar exactamente una sensación cutánea.

• Sensibilidad superficial, exterocepcion.
• Sensibilidad profunda interocepcion.
• Sensibilidad cortical.

*TEST: TACTO-SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

EXAMINACIÓN

Se examina la capacidad para sentir un estímulo cutáneo, se realiza con un algodón o los pulpejos de los dedos sobre las zonas específicas para cada dermatoma, en este caso los dermatomas L2, L3, L4, L5 y S1.

EVALUACIÓN

Se clasifican como:

• Normoestesia: sensibilidad al tacto sin alteración.
• Hipoestesia: disminución de la sensibilidad al tacto.
• Hiperestesia: percepción exagerada de los estímulos táctiles.
• Anestesia: ausencia de la percepción del estímulo táctil.

INSTRUMENTOS:

Algodón o un objeto suave.

*TEST: DOLOR-SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

EXAMINACIÓN

Se aplica un estímulo con un objeto puntiagudo o cortante sobre las zonas específicas para cada dermatoma; en este caso los dermatomas L2, L3, L4, L5 y S1.

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