Carcinoma urotelial

CÁNCER DE URÉTER Y DE PELVICILLA RENAL

Incidencia

Los carcinomas de pelvicilla renal y de uréter son raros, sólo
dan cuenta de 4% de todos los cánceres urotelíales. Xa
relación entre"carcinomas de vej iga, pelvicilla renal y uréter
es aproximada^nentejie^        y MitcrielI7r973).

La edad promedio en el momento_dej_diagnóstico es de 65 años y la proporción entre varones y mujeres es de 2 a 4:1 "(Babaian y Johnson, 1980; Hawtry, 1976). El cáncer urotelial con frecuencia se presenta como una anomalía difusa del urotelio: pacientes con un solo carcinoma en la parte alta de] conducto están en peligro de desarrollar carcinoma de vejiga (30 al 50%) y carcinoma en la porción contralateral del conducto (2 al 4%). Por el contrario, los pacientes con cáncer primario de vejiga presentan menor riesgo (< 2%>) de desarrollar cáncer en la parte alta de tas vías urinarias (Oldbringycols., 1989).

Etiología

Lo mismo que con el carcinoma, el hábito de fumar y la exposición a ciertos colorantes y solv^nteslñdustriales se relacionan con mayor Inesgo de carcinoma de célujasjrans-cisíoña'Ies en lamparte alta de las vías urinarias (Shinka y cois., 1988). Sin embargo, esto también ocurre cpnjnaypr frecuencia en pacientes con antecedentes de ingestión excesiva de analgésicos, aquellos con nefropatía balcánica^ o quienes están expuestos a Thorotrast o medios decqntraste utilizados previamente para Ja pielografía retrógrada. Pa- I cientes con carcinoma relacionado con abuso de analgésicos !

con mayor probabilidad son mujeres, presentan enfermedad en etapa más avanzada y son más jóvenes que el resto I (Taylor, 1972; Mahoney y cois., 1977). Todos los principales constituyentes de los compuestos analgésicos consumidos (acetaminofén, aspirina, cafeína y fenacetína) pueden asociarse con mayor riesgo de cáncer en vías urinarias altas (Ross y cois., 1989; Jensen y cois., 1989). La nefropatía balcánica es una enfermedad inflamatoria intersticial de los ríñones que afecta a yugoeslavos, rumanos, búlgaros y griegos (Markovic y cois,, 1972); los carcinomas asociados en conducto alto casi siempre son superficiales y con mayor probabilidad bilaterales. Aún no se conoce el mecanismo exacto de inducción del tumor en estos pacientes.

Anatomía patológica

El revestimiento mucoso de la pelvicilla renal y del uréter es similar al de la vejiga; está formado por células de epitelio transicional. Por tanto, la mayor parte de los cánceres de £elvicilla rena[y_de uréter (90 y 97%, respécFiváñícñtcJ'son carcinomas de células transicionales. La clasificación es similar a la del carcinoma de vejjgá. Los papilomas corresponden al 15 a 20% de los casos (Grabstald, Whitmorc y Melamed, 1970; Bennington y Beckwith, 1975). Son aislados en casi el 50% de los pacientes y múltiples en el resto; entre el 25 y 50% de estos pacientes, respectivamente, desarrollan carcinomas al final. Entre los pacientes con carcinomas de uréter la multicentricidad se aproxima al 50% (Bennington y Beckwith, 1975). Hay una relación entre grado del tumor y probabilidad de anomalías uroteliales en otra parte; el cáncer de grado bajo se relaciona con baja incidencia de atipia urotelial o CIS en sitios alejados; sin embargo, estas anomalías son comunes en neoplasias de grado alto (McCarron, Chasko y Bray, 1982). Casi todos los carcinomas de células transcisionales de la parte alta de vías urinarias son circunscritos en el momento del diagnóstico, pero los sitios más comunes de metástasis incluyen ganglios regionales linfáticos, hueso y pulmón (Ábeshouse, 1952).

El carcinoma escamoso explica casi el 10% de los cánceres de pelvicilla renal y es sumamente raro en uréter. En genera], la ír^aymjpartejde los carcinomas son sésiles e infiltrantes en efmomento del diagnóstico. Éstos tumores se identifican comúnmente enpacientes 'co7í"ríTstbriaT3e' inflamación crónica debida a infección y cálculos. Los aj.enocarcinomas son tumores muy_raros_de vías urinarias altas e, igual que el carcinoma. escamqsp,_tiende. a estar muy avanzado en el momento^del diagnóstico.

Tumores mesodérmicos de la pelvicilla renal y del uréter son muy raros. Entre los tumores benignos se incluyen pólipos fibroepiteliales (el más común), leiomiomas y angiomas. Los pólipos fibroepiteliales ocurren con mayor frecuencia en adultos jóvenes; radiográficamente se caracterizan por un defecto de llenado largo, delgado y poliploide dentro del sistema colector. El tumor mesodérmico maligno más común es el leiom ios arco ma. Uréter y pelvicilla renal pueden sufrir invasión del cáncer situado en estructuras contiguas como renal primario, ovárico o carcinomas del cuello uterino. La verdadera metástasis al uréter es rara. Los tumores metas tásjeosmás comunes incluyen los de estómago, próstata,_riñón y mama y los linfomas (Bennington y Beckwith7Í975)!

Etapas e historia natural

Las etapas del carcinoma de uréter y de pelvicilla renal (cuadro 20-2) se basan en una valoración exacta del grado de infiltración del tumor y es paralelo al sistema de etapas desarrollado para el cáncer de vejiga (Batata y cois., 1975; Grabstald, Whitmore y Melamed, 1971; American Joini Commitee on Cáncer, I988). La etapa y grado del tumor se correlaciona con la esperanza de vida (Cummings y cois., 1975; Batatay cois., 1975; Batata y Grabstald, 1976; Bloom, Vidone y Lytton, 1970; Reitelman y cois., 1987); cánceres de etapa y grado bajos de pelvicilla renal y uréter se relacionan con índices de supervivientes entre 60 a 90% en comparación con 0 y 33% para tumores de grado más elevado o que han penetrado profundamente en el interior o a través de la pared pélvica renal o ureteral. Las últimas cifras reflejan un probabilidad muy alta de metástasis regional o distante: 40 y 75% en pacientes con cáncer en etapas B y C (T2 a T4), respectivamente.

Cuadro clínico

A.        Síntomas y signos

Hematuria macroscópica se observa ^n el 70 al 90% de los pacientes. Dolor en ef flanco, jr>resente en eTlTáT30%7 es ^resultado de obstrucción ureterjil_por_coágiilo£ sanguíneos o fragmentos de tumor, obstrucción de la Delvicillajenal o del uréter _p_or el^projrjio tumor o invasión de laxegión por el tumor. En el 5 al 10% de los casos hay síntomas de irritación alarmar. Síntomas generales como anorexia, rjérdida dé peso y somnolencia son raros y suelen relacionarse cwTTas metástasis. En el 10 al 20% "de ios casos hay masa en flanco atrjbuible a hidronefrosis o a tumor grande (Geerdséñ", 1979) a veces acompañada de dolor en el mismo sitio. Algunos pacientes con metástajis_presentan adenopatía supraclavicular o inguinal y en ocasiones hepatomegalia.

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