Cardiologia

HISTORIA CLINICA

1. FILIACION

1. Nombre: Ernesto Pinto Bravo

2. Edad: 86años

3. Sexo: Maculino

4. Estado civil: Casado

5. Religión: Católica

6. Raza: Mestiza

7. Idioma: Castellano

8. Grado de instrucción: secundaria incompleta

9. Fecha de nacimiento:

10. Lugar de procedencia: Arequipa

11. Dirección actual:

12. Residencias anteriores:

13. Ocupación actual:

14. Ocupación anterior:

15. Informante: Paciente

16. Documento de identidad:

17. Modo de ingreso: Emergencia

18. Fecha de ingreso: -2014

19. Fecha de elaboración de la historia:-2014

20. Historia elaborada por: IM Deisy Huarca

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 3días

Inicio: Insidioso Curso: Progresivo

Síntomas y signos principales: Tos , cefalea y nauseas

Historia de la enfermedad: Paciente viene con un tiempo de enfermedad caracterizado por tos que al inicio era seca y despúes se hizo productiva con expectoración amarillenta y cefalea en región frontal y como se añade adinamia y astenia lo traen por emergencia de este hospital .

Funciones biológicas:

Apetito:Disminuido Sed: Conservada

Sueño: Conservado Orina: Amarillas – cargadas

Deposiciones: Conservado Actividad: Disminuida

Estado basal: Independiente

3.- ANTECEDENTES PERSONALES

A.- Fisiológicos

Parto: Eutócico Atención : Domiciliaria

Lactancia materna: 2 años Inmunizaciones: Aparentemente completas

Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal

Pubertad y vida sexual:

Hábitos alimenticios:

 Desayuno:vaso con quaker , pan con mantequilla

 Almuerzo: solo segundo

 Cena: café con huevo frito o solo te .

 Hábitos nocivos:

Café: Ocasionalmente Tabaco: Niega Mates: Niega

Te: Ocasionalmente Drogas: Niega

Alcohol: Niega

Cocina con biomasa: Niega

B.- Patológicos

Enfermedades de la infancia: Varicela

Enfermedades crónicas: DM (+), HTA (-), TBC (-), Asma (-) para lo cual toma metformina 1 tab en las noches

Hospitalizaciones: Niega

Cirugía: Niega

Alergias: No refiere

Medicación habitual: Niega

Transfusiones sanguíneas: Niega

C.- Socioeconómicos

Vivienda: Alquilada de materia noble .

Servicios: Cuenta con servicios de luz, agua, desagüe .

Recojo de basura: 3 veces por semana .

Crianza de animales:1 perro

D.- Familiares

Padre: Fallecido no saben causa

Madre: Fallecida no saben causa

Hijos : hijos hombres y 2 Mujeres todos aparentemente bien de salud .

Hermanos : 2 hombres y 3 mujeres , todos aparentemente bien de salud

EXAMEN FISICO

1.- Aspecto general

Paciente en REG, REN, BEH, marcha adecuada, fascies incaracterística, consciente, despierta, constitución normosómica, en posición decúbito dorsal activa, colabora con el interrogatorio y examen físico.

FC: 72 LPM FR: 18 RPM PA: 110 /70 mm Hg Sat

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