Caso Clínico. Diabetes

Caso Clínico

1. Un hombre de 55 años acude a emergencia un mes después de presentar en forma progresiva palpitaciones, ansiedad, insomnio e intolerancia al calor.

Seis años antes él había presentado episodios de parestesias en sus extremidades. La función tiroidea revelo un elevado TSH de 7,3mIU/L (0.3-6) y un T4 total de 7,3ug/dL (4,5-12,5). Se le inicio en Levotiroxina 75 ugr/día. Cuatro semanas después, la dosis fue incrementada a 88ugr día a causa de persistencia de un elevado TSH (7,6mIU/L) con un normal valor de T4 (8,3 ug/dL). En el ínterin mientras estaba siendo investigado por Esclerosis Múltiple, una Resonancia magnética de encéfalo mostro cambios en la sustancia blanca en concordancia con el diagnóstico.

Incidentalmente, la glándula pituitaria mostro ligero aumento difuso. El paciente respondió bien a terapia de pulso de glucocorticoides, y 4 meses después, su neurólogo lo refirió al endocrinólogo para evaluación de hipotiroidismo. El paciente negó todo síntoma sugestivo de hipotiroidismo, y su examen clínico revelo una tiroides de tamaño normal, pero si se le encontró taquicardico (fc: 110 latidos por minuto). Todavía con 88 ugr de levotiroxina, su laboratorio mostro un TSH en 3,6 MIU/L,T4 9,9 ug/dL y un índice de tiroxina libre (FTI) de 3,9 (1-4,3),todos dentro de límites normales. Tanto los títulos de anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulinas fueron negativos, por lo que paciente fue referido a médico para manejo de un presumido hipotiroidismo. Mientras el recibía ocasionalmente terapia de pulso de esteroides para controlar Esclerosis múltiple.

Cinco años después, su dosis de levotiroxina fue incrementada a 100 ugr día por su médico, por hallazgo de un TSH elevado: 12,4mIU/L aunque su T4libre se mantenía debajo del límite superior, 1,57 ng/dL (0,62-1,61). Un mes después se elevó dosis a 112ugr debido a elevación persistente de TSH. Dos meses después su TSH fue de 13,2, su T4 libre 1,69 y T3 libre 4,4 pg/mL (2,3-4,2) ambos elevados. Este resultado llevo a solicitar una RM de pituitaria y evaluación por endocrinología. La RM mostro un macro adenoma pituitario. Él estaba clínicamente asintomático, pero su tiroides mostraba aumento asimétrico y continuaba taquicardico. El endocrinólogo descontinuo la levotiroxina y planteo la necesidad de cirugía de probable adenoma productor de TSH. El paciente negó cirugía y se perdió en el seguimiento por 10 años.

Acude a la emergencia en el momento actual con un flutter auricular, frecuencia cardiaca en 140 latidos por minuto. Su función tiroidea muestra: TSH: 15,7 mIU/L (0,4 -4,5), T4libre: 2,8 ng/dL (0,8-1,8) y T3 total 248 ng/dL (80-200).

El paciente fue hospitalizado y se le inicia en metimazol y propanolol más anticoagulación. Test adicionales: prolactina 10.9 ng/mL (2-18), cortisol 23,8ug/dL (4-22) ACTH 23 pg/mL (10-60) FSH 2,7IU/L(1-18), LH1,4 UI/L (1,8-8,6), IGF-1 126ng/mL(50-317). La sub unidad alfa fue 2,5ng/mL (menor 0,5). Una RM de la pituitaria mostro más en silla hipodensa midiendo 2,5 cm en su mayor diámetro con desplazamiento del quiasma óptico hacia la izquierda ligeramente.

Otras evaluaciones revelaron evidencia d cardiomiopatía que fue atribuida a la taquicardia crónica, sometido a terapia de ablación con éxito, restaurándose a ritmo sinusal. Se le dio de alta con carvedilol 12,5 mg dos veces por día, metimazol 20 mg tres veces por día, ramipril 2,5 mg por día, zolpidem y alprazolam condicional.

Un mes después, fue evaluado por endocrinología con un TSH de 7,5 mIU/L, T4Libre 1,7 ng/dL y un T3 total 206ng/dL. Testosterona total fue de 581ng/dL (250-1100) y testosterona libre de 52,3 (35-155). El metimazol fue incrementado a 30 mg tres veces al día y fue referido para cirugía.

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Macro adenoma pituitario

N cirugía, se había mejorado síntomas de tirotoxicosis después de 2 meses de tratamiento con metimazol y beta bloqueadores.. No se refería cefalea, problemas en visión periférica, pérdida de peso, tremores, excesiva sudoración o diarrea. También se negó poliuria y polidipsia. Así como cambios faciales o en tamaño de pie. Su libido estaba intacta y negó galactorrea o ginecomastia.

Antecedentes: padre con sospecha de enfermedad tiroidea, no historia de enfermedad pituitaria.

Al examen PA: 126/72, FC: 80 latidos por minuto, ritmo sinusal. Temperatura 37.2 ª C, no exoftalmos. Glándula tiroides normal, no presencia de nódulos. Ap. Respiratorio normal Cv normal, abdomen normal. No edemas, no tremor. Neurológico: pares craneales normal, ROT normales. Lesiones por psoriasis en piel.

Laboratorio: (2 meses después de diagnóstico e inicio de tratamiento) muestra un TSH de 68,59 mIU/L con T4 libre de 0,5 ng/dL. Al examen de campo visual fue normal. La dosis de metimazol fue reducida de 90 mg a 40 mg, pero el TSH continuo elevándose , alcanzando más de 150 mIU/L con T4 L de 0,2 ng/dL 2 semana después, así que metimazol fue parado.. Un mes sin metimazol, TSH fue de 18 mUI/L , el T4L 1,7 ng/dL , T3 total 214 ng/dL, reiniciando en 10 mg diario. Dos meses después TSH fue 57,7 mIU/L y T4 L 1,1 ng/dL. El paciente fue sometido a adenomectomia transesfenoidal y se confirma por patología adenoma pituitario. La inmuno histoquímica fue negativa para ACTH pero focalmente positiva para hormona de crecimiento y prolactina. Coloración para TSH no se realizó.

El primer día después de la cirugía, su TSH cayó a 6,47 mIU/L. Un mes después, su TSH fue de 2,95 mIU/L, T4L 0,6 ng/dL y T3 58ng/dL. Prolactina fue de 4,2 ng/dL y cortisol de la mañana fue de 17,7 ug/dL.

Dos meses después de cirugía TSH fue de 2mIU/L , T4L 1,1 ng/dL y T3 total 83 ng/dL. Otras hormonas de pittuaria estaban dentro de valores normales, pero su testosterona total fue de 204 ng/dL, y se está esperando su normalización espontanea.

Preguntas Interpretar los hallazgos de este paciente en la evolución del paciente.

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