Caso Clinico IAM

CASO CLINICO

ANAMNESIS

1.1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN

FECHA: 28 de noviembre

NOMBRE: Jhon Ramos Pulgarin

EDAD: 14 años

SEXO: Masculino

LUGAR DE NACIMIENTO: Valledupar, cesar

PROCEDENCIA: Valledupar

RESIDENCIA O DIRECCIÓN: cra 6 n 194-59

OCUPACIÓN: estudiante

ESCOLARIEDAD: Bachiller

ESTADO CIVIL: Soltero

FUENTE DE INFORMACIÓN: Primaria

CONFIABILIDAD: 90%

1.2 MOTIVO DE CONSULTA:

Fuerte vomito y fiebre

1.3 ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente con un cuadro clínico de mas o menos de 12 horas de evolución, con dolor precordial intenso, opresivo con sensación de ahogo que se irradia al tórax y miembros superiores.

1.4 ANTECEDENTES:

1.4.1 PERSONALES:

• Patológicos: No refiere

• Imunológicos: Esquema completo

• Quirúrgicos: No refiere

• Tóxicos: No refiere

• Psiquiátricos: No refiere

• Traumáticos: No refiere

• Alérgicos: No refiere

1.5 PERFIL DEL PACIENTE

HISTORIA SOCIAL:

a. Alimentación: Balanceada

b. Hábitos Nocivos: Ninguno

c. Salario y vivienda: Depende de sus padres

d. Ocupación: Estudiante

1.5.1 ESTILO DE VIDA:

• Descanso: Regular.

• Sueño: Duerme lo necesario

• Recreación: Juega con sus amigos, fútbol y ve televisión

• Hábitos Higiénicos: Se baña 2 ves al día y se cepilla 3 veces al día

• Nocivos: No refiere.

• Imagen de sí mismo: tiene una muy buena imagen de si

• Relaciones interpersonales: Sociable

• Persona significativas: Su mama y hermanos.

1.5.2 SANEAMIENTO AMBIENTAL:

• En la descripción de la vivienda: vive en una casa con sus hermanos la cual es grande de 3 cuartos, 2 baños, cocina, sala y bien ventilada y manifiesta ella que muy segura la cual cuenta con todos los servicios.

• Medio ambiente: Es un barrio solidario, seguro y no se observa contaminación.

1.5.3 DESCRIPCIÓN DE UN DÌA TIPICO:

Se despierta mas o menos a las 6.00 de la mañana desayuna sale a donde la vecina a tomar café habla un rato con ella, llega descansa, almuerza donde una amiga sale con las amigas ve partidos de futbol regresa tipo 8 de la noche a su casa y duerme como a las 9:00.

1.6 REVISIÓN POR SISTEMAS:

ESTADO GENERAL: Paciente de mas o menos 14 años, sonriente, apariencia general agradable, de 1.60 de estatura y 54 kg, moreno y dispuesta a cooperar con un poco de cefalea.

PIEL Y ANEXOS: Piel morena, cicatriz en la rodilla como consecuencia de operación, manchas por el sol en los miembros superiores, uñas largas y limpias.

CABEZA: Normo cefálica, Cefalea, cabello ondulado con caspa, canas, sin traumas y sin nódulos.

OIDOS: Refiere tener buena audición sin dolor, manifiesta no exponerse a un ambiente ruidoso.

OJOS: Refiere glaucoma y un poco de perdida de la agudeza visual, cejas y pestañas poco pobladas.

NARIZ: Grande sin dolor ni obstrucción.

OROFARINGE: Dienetes manchados como consecuencia del cigarrillo, boca hidratada, higiene oral ( 3 veces al dia ).

CUELLO: Refiere tener buen movimiento sin masas ni edemas.

RESPIRATORIO: Disnea, sin expectoración oxigeno por canula a 2 lx minuto.

CARDIOVASCULAR: Dolor torácico, cansada, disnea con alteraciones en la tensión arterial.

MAMAS: Refiere no tener secreciones, mamas caídas.

GASTROINTESTINAL: Refiere buen apetito, realiza deposiciones dia de por medio sin esfuerzo, heces normales.

GENITOURINARIO: Orina normal, presencia de nicturia, sin dolor ni ardor, orina amarillenta a causa del medicamento.

ENDOCRINO: Polidipsia, poliuria, refiere no tener perdida de peso.

MUSCULOESQUELETICOS: Refiere limitación y debilidad en la marcha por lo cual utiliza un bastón dolor en el miembro inferior derecho, sin deformidades ni perdida de la sensibilidad.

NEUROLOGICO: refiere insomnio por estancia hospitalaria.

HEMATOPOYETICO Y LINFATICO: RH: A+.

2. EXAMEN FISICO

Paciente femenina con una edad aparente de 75 años de 1.65 de estatura, nutrida orientada, coherente, consiente marcha con ayuda sin evidencia de enfermedad .

SIGNOS VITALES: TA: 135/80 mm Hg. T: 37ºC. R: 18x’. P: 80x’.

• PIEL: Morena, con presencia de arrugas, hidratadas No edemas, no erupciones cutáneas, no ronchas, no salpullido cicatriz en miembro inferior.

• CABEZA: Normo cefálica, Simétrica, sin implantación de cabello, cabello canoso sin pediculosis ni seborrea ni cicatrices con un perímetro cefálico de 56 cm. Sin masas zonas dolorosas.

• CARA: Simétrica, ovalada, morena sin cicatrices, sin movimientos involuntarios temperatura ambiente, presenta sensibilidad, no nódulos ni dolor y presencia de arrugas.

• OJOS: pupilas pinral, cataratas y glaucoma, reflejo cornear y pupilar, iris integra de color café, sensibilidad al tacto en el globo ocular, sin presencia de dolor y masas, cejas ordenas y poco pobladas, unión de bordes palpebrales íntegros, aparato lagrimal integro y permeable, conjuntiva rosada y húmeda, cornea presenta cataratas, buena campimetría y sin daltonismo.

• NARIZ: Orificios nasales grandes, mucosas hidratadas y permeables, tabique centrado simétrico sin aleteo nasal, fosas permeables sensibles al tacto sin presencia de masas ni secreciones. Se le realiza prueba de agudeza olfatoria con la cual se pudo observar buenos resultados.

• BOCA: labios de color café e hidratados sin desviación de la comisura labial, mucosa rosada, lengua integra y con movilidad, dentadura en regular estado, paladar duro y blando íntegros y en buen estado.

• OIDO: Orejas grandes y simétricas, no inflamación, no secreciones, pabellón auricular integro y temperatura ambiente, sensibles, móviles y sin adenopatías. Se le realizo pruebas de agudeza auditiva como el susurro y el tic tac en las cuales se pudo valorar que la paciente presenta buena audición.

• CUELLO: No hay presencia de adenopatías, móvil sin alteraciones simétrico, integro. Temperatura ambiente pulso carotideo palpable, tráquea palpable, sin palpación de cadena

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