Caso Clinico

CASO CLÍNICO:

Paciente masculino de 65 años de edad, originario de Managua, de raza morena, católico, con antecedentes patológicos de Tuberculosis Pulmonar a la edad de 50 años de edad, habiendo recibido tratamiento acortado completo y dado de alta del Programa TB. Se destaca además antecedente de fumado desde la edad de 25 años de edad, en promedio medio paquete por día, lo cual suspende hace 5 años, e ingesta de alcohol ocasional, una media cada mes.

Acude al hospital con historia de presentar disnea de esfuerzo de aproximadamente 7 años de evolución, con agravamiento durante el último año, además de notar edema de miembros inferiores vespertino predominantemente durante los últimos 9 meses. El cuadro actual está caracterizado por disnea de reposo asociado a tos productiva con expectoración amarillenta en poca cantidad desde hace 7 días, con presencia además de febrículas ocasionales, aumento del perímetro abdominal y edema marcado de miembros inferiores.

Al examen físico se observó un paciente con signos vitales: PA: 100/70, FC.: 109 x´, temperatura 37.3C°, consciente, orientado, delgado, polipneico, con presencia de cianosis leve en extremidades, en cuello se observó plétora yugular 4/4, con presencia de tirares supraclaviculares y uso de músculos accesorios de la respiración.

Al examen cardíaco se auscultó un corazón rítmico, taquicárdico, de tonos bajos, sin extrasístoles ni galope, con presencia de soplo diastólico grado I - II / VI en foco pulmonar.

En la exploración pulmonar se observó un tórax simétrico, con tendencia a la horizontalización costal, expansión respiratoria simétrica pero disminuida, con Hiperresonancia a nivel de bases, con submatidez apical bilateral. La auscultación demostró la presencia de crépitos gruesos en ambos ápices, y roncus y sibilancias en regular cantidad en el resto de los campos.

El abdomen se observó globoso difuso, con peristalsis positiva normal, con onda ascítica positiva, el hígado palpable aproximadamente a 6 cm. Bajo el reborde costal derecho, blando, homogéneo y doloroso a la palpación, con un tamaño de 15 cm. en línea medio clavicular derecha. Las extremidades inferiores estaban con edema (+++), con fóvea.

Dentro de los exámenes indicados al ingreso, una radiografía de tórax demostró fibrosis pulmonar biapical, con retracción de estructuras, y datos de hiperinsuflación pulmonar y ventrículo derecho prominentes.

El paciente fue manejado con oxigenoterapia, diuréticos, nebulizaciones con salbutamol, bromuro de ipatropio, antibioticoterapia con cefalosporina de 3ra. Generación mas macrólido, evolucionando satisfactoriamente. Pese a ello, el paciente persistió con disnea de medianos esfuerzos.

En base al caso descrito, discuta, y responda los siguientes incisos;

1) Elabore una Lista de Problemas del paciente.

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