Caso Clínico

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo de Enfermería Básica (Caso Clínico) tiene como propósito presentar y analizar las necesidades por las que pasan las personas que padecen enfermedad, ya sean jóvenes, adultos o ancianos. Las ideas o creencias sobre lanaturaleza de la enfermedad están íntimamente ligadas a la realidad sociocultural de las sociedades donde se presentan

La prevención y el cuidado han tenido una tremenda influencia en las causas de las diferentes enfermedades que presentan.

Ver de cerca estas vivencias y a la vez experiencias que nos llevan a pensar que tan dichosos somos de tener y mantener en buen estado nuestra salud, a la vez nos hace reflexionar sobre los sentimientos de las personas enfermas, todo aquello que sin duda les genera depresión y desesperanza.

Pero mucho mas aun por esos ancianitos que ha veces los dejan abandonados a que la vida y el tiempo se encarguen de ellos de una manera inhumana y cruel.

Por eso haber vivido esta experiencia de estar cerca de ellos nos hacen ver las cosas de otro punto de vista, como brindar cariño, atención, cuidarlos con mucha paciencia.

La importancia de este trabajo consiste en proporcionar conocimientos y realizar acciones para mejorar y mantener la vida que este a nuestro cuidado.

CASO CLÍNICO

(I) VALORACIÓN.

DATOS DE FILIACIÓN.

Nombre : Milagros Rojas Solís.

Número de cama : 55

Edad : 90 años

Etapa de la vida : Adulto mayor

Sexo : Femenino

Religión : Evangelista

Estado Civil : Viuda

Ocupación : ------

Lugar de Nacimiento : Huancayo.

Grado de Instrucción : Secundaria

Fecha de Ingreso : 09/10/05

Fecha de Salida : 08/11/05

Servicio : Medicina General 4- I

Dx Médico : Accidente Cerebro Vascular Isquémico.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA.

Se la encontró a la paciente en cama, echada, con la cama distendida, cabello despeinado, presentando sonda nasogástrica y tubo endotraqueal.

Cuando se le hablaba algunas palabras movía sus ojos.

PATRONES SEGÚN RESPUESTAS HUMANAS.

1.- PATRÓN INTERCAMBIO.

En el momento de la observación la Sra. Milagros presentó problemas a nivel sensorial ya que no contestaba a las preguntas de la entrevista por presentar Enfermedad Cerebro Vascular.

No se alimentaba por sí sola, observándosele que presentaba sonda nasogástrica.

En su brazo derecho presentado catéter venoso periférico.

También se le observó resequedad en la piel.

Tenía dificultad para respirar para lo cual presentaba una ayuda ventilatoria,(tubo endotraqueal).

En la zona sacra se le observó escaras múltiples infectadas con tejido necrótico y edema generalizado, en miembros inferiores (talón) enrojecimiento por el roce de ambos pies.

2.- PATRÓN COMUNICACIÓN.

La Sra. Milagros presentaba dificultad total para hablar o emitir palabra alguna sólo cuando quería expresar algún signo de dolor lo emitía con ruidos respiratorios.

3.- PATRÓN RELACIONES.

La Sra. Milagros presenta mal estado de salud generalizado no pudiendo hablar ni moverse, ya no pudiendo desenvolverse con sus familiares como lo hacía antes.

4.- PATRÓN VALORES.

La Sra. Milagros debido a su estado de salud y a la tristeza que presenta por ello, siente un gran sufrimiento corporal y espiritual por lo cual al lado suyo tiene una imagen de Jesús y a la vez el Padre le dio los santos óleos

5.- PATRÓN MOVIMIENTO.

La Sra. Milagros se encuentra en cama desde el 9 de octubre, sólo presentando movimiento en el lado derecho debido a la enfermedad cerebro vascular que presenta.

6.- PATRÓN PERCEPCIÓN.

La Sra. Milagros presenta problemas visuales ya que no tiene reflejo pupilar a la luz; presentando trastorno de su imagen corporal debido a que no puede moverse completamente.

7.- PATRÓN SENTIMIENTOS / SENSACIONES.

Durante la observación la Sra. Milagros presentaba estado de tristeza y aspecto lloroso.

EXAMEN FÍSICO

A. 1-CUERO CABELLUDO

Inspección:

Cabello graso con presencia de canas.

Palpación:

Cabello seco y delgado.

2- OÍDOS

Inspección:

Presencia de cerumen.

Palpación:

Piel grasa con cierta elasticidad.

3- OJOS

Inspección:

Cejas pobres, párpados normales.

No presenta buena reacción pupilar a la luz.

4- NARIZ

Inspección:

Fosa nasal izquierda con presencia de sonda nasogástrica.

Palpación:

Piel suave.

5- CARA

Inspección: Piel, cara y labios (superior/inferior)

Dentadura sucia con secreciones sarrosas, mucosa bucal bilateral.

B. CABEZA:

Inspección:

Cuello completamente expuesto con piel reseca.

Palpación:

Cuello frágil, piel suave sin presencia de tumoraciones.

C. CUELLO:

Inspección:

Se observa columna en posición normal, sin presencia de heridas al momento de lateralizarla.

Palpación:

No presento signos de dolor.

D. COLUMNA VERTEBRAL

Percusión:

Al golpear con la palma de la mano no hubo dolor

E. RIÑÓN

F. TÓRAX

Inspección:

Costillas anteriores un poco sobresalientes.

Auscultación:

Presentó respiración normal.

F) CORAZÓN

Inspección:

Se observó una elevación normal del pecho.

Auscultación:

Se percibió ruidos simultáneos del corazón.

G. MAMAS

Inspección:

Se le observó mamas, areola y pezones normales.

H) AXILA

Inspección:

Piel sudosa, no hubo presencia de bellos axilares.

I. Inspección:

No presenta tumoraciones.

J. ABDOMEN

Inspección:

Aparentemente normal y limpio.

Al colocarnos los guantes, se encontraba suciedad en genitales externos.

K. ZONA PERINEAL

L. MIEMBROS INFERIORES

Inspección: Piel y uñas:

Piel seca, uñas largas y los pies estaban con gasas para evitar roces.

EXÁMENES DE LABORATORIO

• Tomografía Contrastada: Para encontrar específicamente el lugar del ACV.

• Proteinsinquinasa: Para saber la cantidad de proteínas que presenta.

• Tiempo de Coagulación:

• Tiempo de Protrombina:

• Plaquetas: Para saber los parámetros normales que presenta.

ANTECEDENTES

Ingresó a la unidad hospitalaria presentando cefalea, dificultad para articular palabras. Un familiar refirió que con anterioridad casi siempre presentaba hipertensión arterial seguido de

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