CASO CLINICO
Enviado por kiketareas93 • 28 de Julio de 2013 • 1.400 Palabras (6 Páginas) • 269 Visitas
República Bolivariana de Venezuela.
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior.
Instituto Universitario de Tecnología
Readic-Unir
Intervención de Enfermería en Síndrome Compresivo de la Vena Cava Superior
Realizado por:
T.S.U. Roseli Vidal.
C.I:15.552.874.
ASESORA: Lcda. FANNY BLANCO
CABIMAS, AGOSTO 2013
I. IDENTIFICACION DE PACIENTE/CLINICO
NOMBRE Y APELLIDO: G.V.G.A
C/IDENTIDAD:
Nº DE HISTORIA: 310762
LUGAR DE NACIMIENTO: CABIMAS
FECHA DE NACIMIENTO: 12/06/47
EDAD: 66 Años
SEXO: M
NACIONALIDAD: VENEZOLANO
ESTADO CIVIL: CASADO
GRADO DE INSTRUCCIÓN: UNIVERSITARIO
OCUPACION: DOCENTE
ROL FAMILIAR: PADRE
RELIGION: CATOLICO
DIRECCION: AV. P. L. R. V
II.- INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO
Fecha de Ingreso: 25/06/13
Motivo de Admisión: Dificultad para respirar y dolor en el hombro derecho con irradiación hacia el pecho.
Diagnóstico Inicial: Bursitis y aneurisma
Diagnóstico Definitivo: Síndrome comprensivo de la vena cava superior
Valoración Inicial: Paciente masculino de 66 años de edad con antecedentes de HTA hace aproximadamente 6 años de evolución controlada, fumador hasta los 45 años es referido por médico especialista para cumplir tratamiento de quimioterapia
III.- Antecedentes de Salud
Personales:
Hipertenso Controlado, viruela a los 44 años
Familiares:
Padre: + Hipertenso
Madre: viva Hipertensa
Hábitos Psicobiologicos.
Fumador
Ingesta de alcohol
Cafeína
IV. Evolución clínica del Paciente/Cliente
Resumen cronológico de la evaluación clínica
Fecha: 26/06/13 Hora: 14:00 Turno: 1/7
Recibo usuario masculino de 66 años de edad en condiciones clínicas estables con vía periférica permeable en antebrazo derecho, hidratado con solución 0,45% y 0.9 %, afebril con TA 100/60 Mmhg con buen estado de ánimo, buen apetito a pesar de su pérdida de peso apresurada expuesta por sus familiares presumen que a perdido 10 kg en 6 meses . Se le cumple IM más cuidados propios de enfermería quedando en observación en el área de Medicina Interna
Fecha: 27/06/13 Hora: 13:00 Turno: 1/7
Recibo usuario masculino de 66 años de edad orientado en tiempo y espacio persona con vía permeable, Hidratado afebril en condiciones estables buen estado de ánimo y buen apetito se le realizaron exámenes de urea, creatinina y glicemia obteniendo valores normales quedando así con Indicación Medica y Bajo los cuidados de enfermería
Fecha: 28/06/13 Hora: 09:00 am Turno: 7/1
Recibo usuario masculino de 66 años de edad Hidratado afebril con mucosa oral hidratada orientado en tiempo y espacio y persona se omiten solución quedando con Indicación Medica
Fecha: 28/06/13 Hora: 12:00 pm Turno: 7/1
Recibo usuario masculino de 66 años de edad en condiciones clínicas estables tras días de cumplirse el tratamiento por Indicación Médica más cuidados propios de enfermería se observa mejora y se decide su egreso
V._ EN BASE A LAS VALORACIONES REALIZADAS, ESTABLECER LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
VI.- FISIOPATOLOGIA DEL PROCESO MORBIDO
DEFINICION DE LA VENA CAVA SUPERIOR:
Es una de las dos venas más importantes del cuerpo humano. Es un troco venoso o vena de gran calibre que recoge la sangre de la cabeza, el cuello, los miembros superiores y el tórax. Se inicia en la unión de las 2 venas braquiocefálicas pasa directamente hacia abajo y desemboca en la aurícula derecha.
Retorna la sangre de todas las estructuras que quedan por encima del musculo diafragma con excepción de los pulmones y el corazón.
Cada tronco se forma
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