Caso Clinico

Índice

Introducción 1

Valoración 2

Datos objetivos y subjetivos 3

Necesidades interferidas 4

Diagnósticos reales y potenciales 5

Plan de atención de enfermería 1 6

Plan de atención de enfermería 2 7

Conclusión 8

Referencias bibliográficas 9

Anexos:

• Historia de enfermería

• Relación con la teoría

• Ficha farmacológica

• Fisiopatología

Introducción

En el presente caso clínico se da a conocer información referente a la salud de una paciente de 67 años de edad que acude al hospital Clínico Universitario con un diagnostico previo de hipertensión, diabetes y un de CA de mama izquierda en el año 2003 respectivamente tratado, recibiendo quimioterapia y radioterapia. La misma acude al centro ya que presenta desde hace varios días decaimiento, visión borrosa y un cuadro severo de polimialgia.

En dicho estudio de caso se da información un poco detallada del examen físico realizado por los especialistas así como también de datos objetivos y datos subjetivos aportados por la paciente. De la misma manera se dará a conocer cuáles son los patrones de salud que se ven afectados o alterados, logrando así jerarquizar las necesidades interferidas que presenta la paciente motivado a la enfermedad.

Asimismo se hablara acerca de la definición, etiología, signos y síntomas, diagnósticos médicos, pronóstico y tratamiento de 2 de las enfermedades que presenta la paciente. Además se darán a conocer 2 planes de atención de enfermería adecuados al nivel de jerarquización de las necesidades interferidas de la usuaria con el objetivo de obtener una pronta recuperación de la salud de la misma.

Valoración

Se trata de paciente femenina de 67 años de edad, con cedula de identidad 3.155.614, quien refiere ser diabética e hipertensa hace aproximadamente 40 años con un CA de mama izquierda en el 2003, recibiendo quimioterapia y radioterapia en el mismo año. Recibe tratamiento actual con Amaryl 4mg y aprovol de 300 mg. La misma ingresa al hospital Clínico Universitario con un cuadro de decaimiento hace ya una semana con visión borrosa y polimialgias. Motivo por el cual acude al facultativo, quien realizo estudios de laboratorio y evidencia Anemia y Trombocitopenia.

Al examen físico luce en regulares a malas condiciones generales, febril al tacto, signos de deshidratación moderada y esquimosis en antebrazos y sitios de punción.

Se realiza un Azul de Cresil Brillante: Se evidencia plaquetas disminuidas. Se realiza un frotis de sangre periférica: Se aprecia un 70% de mieloblastos. Por ello es referida urgentemente al área de hematología especial.

Examen Físico:

1. Piel: Blanca, con cicatriz en región de mama izquierda postquirúrgica. Presencia de esquimosis en región de fosa antecubital de ambos brazos.

2. Ojos: Se observan coordinados y simétricos, reflejo pupilar directo y consensual conservados. Escleróticas discretamente ictéricas.

3. Boca: Mucosa yugal y gingival húmedas y con tinte ictérico en área de paladar blando.

4. Pulmonar: Tórax simétrico hipoexpansible, con área de vía central la cual se encuentra sin alteraciones.

5. Cardiovascular: Ápex no visible, no palpable. Pulsos periféricos presentes.

6. Abdomen: Prominente por panículo adiposo, discretamente doloroso a la palpación en área de hipogastrio e hipocondrio derecho, sin signos de irritación peritoneal.

7. Extremidades: Simétricas, eutróficas.

8. Neurológico: Paciente ubicada en tiempo, espacio y persona.

Datos Objetivos:

Talla: 1,60 cmts.

Peso: 92 kg.

Temperatura: 39.5 grados centígrados.

Pulso: 80x1

Respiración: 16x1

Presión Arterial: 118/ 78mmhg.

Datos Subjetivos:

1. Actividad física: La paciente manifestó poca actividad física debido a su decaimiento.

2. Sueño y descanso: La paciente expreso dificultad para conciliar el sueño por causa del tratamiento colado por las noches.

3. Temperatura corporal: La paciente manifestó que tuvo niveles de temperatura alta una vez iniciada la enfermedad.

4. Rol e interacción: La paciente manifestó preocupación por su grupo familiar a causa de su enfermedad.

5. Sexualidad y reproducción: Inactividad sexual desde hace muchos años.

6. Autoestima: la paciente expreso incomodidad y desagrado por causa de la hospitalización. Manifiesta decaimiento.

7. Dolor: La paciente refiere dolor abdominal, que se atenúa con la evacuación y presencia de heces duras. Refiere cefalea en diversas oportunidades.

Necesidades Interferidas

Según las Necesidades de Abraham Maslow:

1. Dolor

2. Fiebre

3. Sed

4. Insomnio

5. Locomoción

6. Miedo

7. Angustia

Problema Necesidad Tipo de necesidad Nivel

Dolor Analgesia Fisiológica 1

Fiebre Termorregulador Fisiológica 1

Sed Hidratación Fisiológica 1

Insomnio Descanso y sueño Fisiológica 1

Locomoción Actividad física Fisiológica 1

Miedo Emocional Seguridad y protección 2

Angustia Independencia Autorrealización 5

Diagnósticos

Diagnósticos Médicos:

Dx: Leucemia Mieloblastica aguda (LMA M2), de alto riesgo, secundaria a exposición de quimioterapia y radioterapia por antecedentes de CA mamario

Dx: Infección de partes bajas.

Dx: Diabetes Mellitus tipo II.

Dx: Obesidad tipo II

Diagnósticos de Enfermería:

Dx: Alteración del patrón físico (dolor), relacionado

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