Caso Clinico

INTRODUCCION.

Dengue es una enfermedad viral aguda transmitida por el mosquito Aedes aegypti, que se cría en el agua acumulada en recipientes y objetos en desuso. Para el personal de enfermería es de suma importancia la aplicación del proceso de cuidado de enfermería cuyo fin es el de de satisfacer todas las demandas de la salud de los individuos, cubrir todas sus necesidades a lo largo de su vida, y considerar al hombre y a la mujer como seres holístico y complejos, guiándose a través de un sistema de pasos que permite satisfacer, identificar y resolver problemas de salud del ser humano perteneciente a una familia o comunidad. Por tal motivo se lleva a cabo el presente trabajo cuyo fin es aplicar los cuidados de enfermería a la usuaria que se encuentra ingresada en el Dr. Rafael Medina hospital a quien se le realizaron las evoluciones y exámenes necesarios para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias que sirvan para contribuir en el mejoramiento del estado de la salud del paciente.

OBJETIVO GENERAL:

Aplicar el proceso del cuidado de enfermería a una usuaria femenina de 23 años de edad ingresada en el hospital Dr. Rafael Medina, con diagnóstico de Dengue sin síntomas relacionada con malestar general, cefalea intensa, fiebre.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos.

2. Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados.

3. Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados.

4. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.

5. Mantener el control en la atención del paciente a fin de poder llevar a cabo conclusiones eficientes que permitan la mejora del mismo a través del suministro de medicamentos y la realización de exámenes necesarios.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente femenina en regulares condiciones generales de apariencia eutrófica e hidratada. Piel: morena, ligeramente reseca, febril al tacto. Ojos: simétricos, móviles, pupilas normorreactivas a la luz. Oídos: simétricos, pabellón auricular normoinserto, conducto auditivo externo permeable con presencia de cerumen y vellosidades, con hipoacucia. Nariz: tabique nasal centrado no doloroso a la palpación. Boca: labios delgados y simétricos, sin fisura en las comisuras de los labios, ni secreciones, lengua móvil de apariencia rosada, edentula total, con halitosis. Garganta: dentro de los límites normales, sin enrojecimientos. Cuello: delgado, sin lesiones aparentes, sin adenopatías ligeramente intolerante a los movimientos cervicales.

La marcha es completa, normal con un ligero esfuerzo, mostrando señales de cansancio.

Signos Vitales: TA 100/60mmhg, T: 39ºC (axilar), Fc. 106x´, R 22x´,

Examen Físico Céfalo-Caudal

Peso: 52 Kgs

Talla: 1.56 mts

Contextura: Pequeña.

Neurológico:

Consiste, orientada en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente, juicio conservado.

Memoria Tardía: Conservada.

Memoria Reciente: Conservada.

Cabeza: Normocefalica, tamaño mediano, cabellos canosos en su totalidad, bien implantados, cuero cabelludo sin depresiones, ni tumoraciones, sin caspa.

Cara: Expresiva, simétrica, ojos simétricos medianos, color marrón claro, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz, escleróticas blancas, conjuntivas rosadas, sin secreciones ni pterigion.

Nariz: Pequeña, tabique normoinserto, sin desviaciones ni secreciones, fosas nasales permeables.

Boca: Pequeña, labios finos, mucosa oral hidratada, sin fisura en las comisuras de los labios, edentula total, sin prótesis, lengua móvil, presencia de halitosis.

Oído: Pabellón auricular normoimplantados, conductos auditivos con leve cerumen y vellosidades.

Cuello: Móvil, no se palpan nódulos ni ganglios no se observan lesiones, pulsos carotideos presentes, leve intolerancia al movimiento.

Tórax Pulmonar: Simétrico, Hipoexpansible, sin lesiones aparentes, murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, a la auscultación roncus dispersos y sibilantes a predomino en ambas bases pulmonares. F: Resp: 22x.

Tórax Cardiaco: ruidos cardiacos presentes, rítmicos, sin soplo, sin galopeo Fc: 106x’.

Tórax Posterior: Columna Vertebral sin malformaciones visibles, no se observa lesiones en la piel.

Abdomen: suave, depreciable sin lesiones aparentes, ruidos hidroaereos aumentados; blando depreciable con dolor a la palpación en flanco izquierdo y epigastrio.

Genitales: No explorados.

Miembros Superiores: presencia de dolor muscular, Simétricos sin lesiones, aparentes, normotónicas, normoflexibles, pulsos humeral, braquial y radial presentes, febril al tacto, uñas largas y sucias con venoclisis en cara posterior del antebrazo derecho, huesos articulares sin deformidad ni edemas.

Miembros Inferiores: presencia de dolor muscular, Simétricos, sin lesiones aparentes, se observan capilares en forma de “arañitas”, con varices, sin edemas, uñas de los pies sucias, pulsos femoral, poplíteos, tibial y pedial presentes.

RESUMEN DE INGRESO.

Paciente femenino de 23 años de edad, procedente de la Comunidad de macuto, acudió al centro hospitalario Dr. Rafael Medina, presentando un cuadro que inicio con una cefalea intensa, malestar general, añadiéndose horas después fiebre alta, escalofríos y sudoración. Tras 3 días de evolución con estos síntomas acude al centro hospitalario donde se le realiza su ingreso y pruebas pertinentes dentro de las cuales la prueba de torniquete que resulta positiva, dando como diagnostico Dengue sin síntomas por lo que se requiere de un tratamiento, aislamiento del paciente y la hospitalización inmediata para su control. La paciente presenta como antecedente a destacar padre y hermano afectos a dengue sin síntomas

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Dx: diarrea: Eliminación de heces líquidas, no formadas.

Dx de enfermería Clasificación de objetivo de enfermería (NOC) Clasificación de intervenciones (NIC)

Patrón de eliminación alterado relacionado con la diarrea Equilibrio hídrico

Hidratación.  Manejo de la diarrea

 Manejo de líquidos.

Dx: Hipertermia: Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal.

Dx de enfermería Clasificación de objetivo de enfermería (NOC) Clasificación de intervenciones (NIC)

Termorregulación

...