Caso clinico diabetes

Masculino de 40 años que acude a consulta de manera esporádica por presentar herida en primer ortejo del pie derecho, con mal olor y cambios en la coloración.

APP: niega alergias a medicamentos, refiere padecer diabetes mellitus tipo 2 de 11 años de evolución bajo tratamiento con metformina tabletas de 850 mg cada 12 horas. Niega quirúrgicos, niega transfusiones. Refiere trabajar como chofer de autobús. Esquema de vacunación incompleto.

AHF: padre con diabetes mellitus, hermano mayor con hipertensión arterial sistémica. Sin otros antecedentes heredofamiliares de importancia.

Inicia padecimiento actual hace 1 semana al darse cuenta de lesión en primer ortejo del pie derecho, refiere darse cuenta al notar olor fétido, por lo que decide usar empíricamente Barmicil sin obtener resultados favorables, al observar exacerbación del cuadro decide acudir a consulta para su valoración. Niega picos febriles. Al interrogatorio el paciente reporta no tener buen apego al tratamiento, ni control regular con su médico, refiere haberse realizado glucometría capilar en ayuno el día de hoy con glucosa de 360 mg/dl en ayuno. Refiere además perdida de peso en los últimos meses, a pesar de que consume abundantes alimentos.

SV: Tensión arterial: 130/80 mmHg, Frecuencia cardiaca: 90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto, temperatura 36.5 °C, peso 80 kg, talla 160 cm.

A la exploración física se encuentra consciente, orientado, buena coloración de tegumentos, sin datos de deshidratación, normocéfalo, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, sin datos patológicos, extremidades con herida en primer ortejo del pie derecho, fétido, al tacto sin cambios en la temperatura, con proceso infeccioso, secreción purulenta, sin dolor a la manipulación, clasificación de Meggit-Wagner II, resto normal.

Análisis: se trata de paciente masculino de 40 años de edad quien cursa con diabetes mellitus tipo 2 de 11 años de diagnóstico, bajo tratamiento con metformina con mal apego al tratamiento y mal control clínico, se presenta con cifras fuera de control de glucosa (360 mg/dl), y con necrobiosis diabética con lesión grado II de la clasificación de Meggit-Wagner. Se decide ingreso para iniciar manejo antimicrobiano con cefalosporina de tercera generación (Ceftriaxona 1 gramo IV cada 12 horas) y curaciones diarias. Así como esquema de insulina de acción rápida via subcutánea. Se toma muestra para cultivo antes de iniciar tratamiento antimicrobiano.

IDX: Diabetes mellitus tipo 2/ descontrol glucémico/ herida en primer ortejo pie derecho Wagner II

Pronostico reservado a evolución.

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