Diabetes Tipo 2

DIAGNÓSTICO DE DIABETES

Un hombre asintomático de 42 años de edad con hipertensión se presenta para su examen físico anual. Sus medicamentos incluyen atenolol combinado con clortalidona (a dosis de 50 mg y 25 mg, respectivamente, por cada día). Ambos padres tenían diabetes mellitus tipo 2 más tarde en la vida. No fuma cigarrillos. Su índice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) es de 32,3, y su presión arterial es 130/80 mm Hg. ¿Quieres rastrear al paciente para la diabetes, y si es así, cómo?

El problema clínico

La diabetes tipo 2 es una enfermedad compleja que suele diagnosticarse en la mediana edad y es caracterizada por defectos progresivos en la secreción de insulina y la acción. En el contexto del aumento de la ingesta de calorías y la disminución de los niveles de actividad en las sociedades occidentalizadas, la prevalencia de la diabetes tipo 2 sigue aumentando. De acuerdo con los Centros para el Control y la Prevención, 25,8 millones de personas en los Estados Unidos (o 8,3% de la población) tienen la enfermedad, que se diagnostica en aproximadamente 2 millones de personas cada año, la Diabetes suele ser silenciosa en sus etapas iniciales, y las complicaciones irreversibles

se pueden desarrollar antes de iniciar el tratamiento. Los datos de los ensayos aleatorios indican que la terapia hipoglucemiante precoz y agresiva reduce significativamente el riesgo a largo plazo de complicaciones micro vascular .Aunque los efectos de apretado control de la glucosa en la enfermedad macro vascular es menos clara, el diagnóstico de la diabetes en un paciente proporciona la oportunidad de aplicar estrategias basadas en pruebas para reducir riesgo cardiovascular, tales como la gestión de la presión sanguínea y los niveles de lípidos.

La diabetes tipo 2 es precedida por una etapa asintomática larga, denominada prediabetes, que se caracteriza por hiperglucemia leve, resistencia a la insulina, y disminuye primero la capacidad secretora de insulina. Los datos de ensayos aleatorizados indican que la progresión a diabetes a partir de este momento en situación de riesgo se puede reducir mediante la modificación del estilo de vida.

La identificación de las personas con prediabetes, que ahora en estados unidos se estima que hay 79 millones, permite la introducción de intervenciones para reducir riesgo.

Estrategias y evidencia

Detección de la diabetes

La asociación americana de diabetes (ADA) y la Administración de Salud de Veteranos

(VHA) recomiendan comenzar el cribado de la diabetes a los 45 años de edad, la ADA recomienda pruebas de detección antes en pacientes con factores de riesgo. En contraste, la rutina evaluación no es recomendado por los EE.UU. servicios preventivos de las fuerzas especiales (USPSTF), dada la falta de datos rigurosos para demostrar que la detección y el tratamiento precoz mejora resultados, este grupo recomienda cribado sólo en adultos asintomáticos con una presión arterial superior a 135 / 80 mm Hg . El objetivo principal es bajar la presión sanguínea una vez que el diagnóstico de la diabetes se ha establecido.

Diagnóstico de la diabetes

Niveles de Glucosa

Antes de 1997, el diagnóstico de diabetes fue definida por la ADA y la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un nivel de glucosa en plasma en ayunas de 140 mg por decilitro (7,8 mol por litro) o más, o un 2-hora nivel de glucosa en plasma de 200 mg por decilitro (11,1 mol por litro) o más, durante una exposición oral de glucosa prueba de tolerancia (SOG) llevó a cabo con una dosis de carga estándar de 75 g. Esta definición se basa en las recomendaciones anteriores de los datos nacionales del grupo de diabetes. Estos valores fueron seleccionados inicialmente sobre la base del riesgo de futuros síntomas de hiperglucemia no controlada. En 1997, con las recomendaciones del Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus, la ADA y la OMS12 bajó el umbral de diagnóstico a un nivel de glucosa en plasma en ayunas de 126 mg por decilitro (7,0 mmol por litro) - el nivel en el que un complicación única micro vasculares de la diabetes, retinopatía, se vuelve detectable. La OGTT identifica más pacientes que tienen diabetes que la prueba de glucosa en plasma en ayunas, pero la prueba anterior tiene desventajas, incluyendo un mayor gasto y la complejidad y menor reproducibilidad. Así, la prueba de glucosa en plasma en ayunas ha sido el más utilizado en los Estados Unidos. El diagnóstico se confirma por pruebas repetidas en un día separado. En pacientes sintomáticos, un nivel de glucosa en plasma aleatoria de 200 mg por decilitro o más también establece el diagnóstico y no requiere confirmación.

El único reconocido en la categoría de riesgo para la diabetes antes de 1997 fue intolerancia a la glucosa como se identifica en la base de un nivel en plasma 2 horas de glucosa de 140 a 199 mg por decilitro (7,8 a 11,0 mol por litro) durante un OGTT. C Con los criterios revisados de 1997, un estado correspondiente fue identificado sobre la base del nivel de glucosa en plasma en ayunas: glucosa en ayunas. Aunque el criterio original para este diagnóstico fue de un nivel de glucosa en ayunas de 110 a 125 mg por decilitro (6,1 a 6,9 mol por litro), este criterio se redujo más tarde por la ADA (pero no por la OMS) a 100 a 125 mg por dl (5,6 a 6,9 mol por litro) para aumentar la sensibilidad (con una aceptable caída de especificidad) para las personas con un riesgo mayor diabetes.

Investigaciones longitudinales han demostrado que las personas que están clasificados como "discapacitados" por cualquiera de estas definiciones tienen un riesgo de aproximadamente 5 a 10% anual de la diabetes, un riesgo que es mayor en un factor de aproximadamente 5 a 10 que en las personas con tolerancia normal a la glucosa o glucosa en ayunas normal. Los riesgos parecen ser similares entre las personas con glucosa en ayunas alterada aislado (es decir, sin la tolerancia alterada a la glucosa) y la tolerancia alterada a la glucosa aislada (sin glucosa alterada en ayunas). Sin embargo, la proporción de pacientes con tolerancia alterada a la glucosa tiende a ser mayor que con la glucosa en ayunas en la mayoría de las poblaciones. Las personas que tienen la glucosa en ayunas y la tolerancia alterada a la glucosa tienen un mayor riesgo de diabetes (aproximadamente 10 a 15% por año) que aquellos con sólo una anormalidad. Considerando que ambos estados pre-diabético se asocia con aumento de la mortalidad total y cardiovascular, tolerancia alterada a la glucosa tiende a ser un mejor predictor de la glucosa en ayunas.

La hemoglobina glucosilada

La hemoglobina glucosilada ha sido utilizada en el tratamiento de diabetes establecida como un biomarcador de control de la glucemia a largo plazo, Los niveles de este producto final de glicación no enzimática de la proteína más prevalente en sangre se correlacionan bien (aunque no perfectamente) con un promedio de los niveles ambientales de glucosa en sangre durante los últimos 2 a 3 meses, Hasta hace poco, la falta de estandarización internacional de la hemoglobina glucosilada probando una opción subóptima para el cribado de la enfermedad. Sin embargo, la prueba de hemoglobina glucosilada es ahora globalmente estandarizada, los resultados de laboratorio clínicos son comparables a los reportados en el control de la diabetes y las complicaciones, el ensayo de Reino Unido, Estudio prospectivo de la Diabetes, dos ensayos que validaron la relación directa entre los niveles de la hemoglobina glucosilada y los resultados clínicos en pacientes con diabetes tipo 1 y 2, respectivamente. En respuesta, en 2009, el Comité de Expertos Internacional (IEC) recomienda el uso de esta prueba para el diagnóstico de la diabetes, con un nivel de umbral de 6,5%. Esta recomendación se basó en la observación de que el umbral de 6,5% fue tan exacto en que indica un riesgo de retinopatía como eran puntos de corte para la glucosa plasmática en ayunas y 2-horas de glucosa en plasma, junto con las ventajas reconocidas de la prueba de hemoglobina glucosilada (Tabla 2), en particular el hecho de que no se requiere ayuno. La medición de la hemoglobina glicosilada para el diagnóstico de diabetes fue adoptado posteriormente como prueba opcional por la ADA (en 2010) 18 y la OMS (en 2011).

Sobre la base de los datos que muestran un aumento del riesgo de diabetes entre las personas con aumento de los niveles de hemoglobina glucosilada que todavía estaban por debajo del punto de corte para la diabetes, la ADA también define una amplia prediabético hemoglobina glucosilada de 5,7 a 6,4%, lo que produjo una expansión del original recomendación de la IEC que los niveles de 6,0% a 6,4% se considera alta risk.16, 18 en contraste con el riesgo de retinopatía, que aumenta bruscamente a un nivel de hemoglobina glucosilada bien definida, el riesgo de diabetes aumenta a lo largo de un continuo glucémico. Al igual que con la glucosa plasmática en ayunas y 2 horas en la glucosa plasmática en la inferior, con destino a una gama de valores de hemoglobina glicosilada debe equilibrar la sensibilidad adecuada (para incluir a las personas que podrían beneficiarse de estrategias de prevención) con especificidad (para evitar la inclusión de las personas a un costo relativamente bajo riesgo absoluto, para los que la intervención puede no ser rentable). El rango seleccionado se describe un grupo de personas con al menos cinco veces el riesgo de desarrollar diabetes en un período de 5 a 10 años (y una incidencia anual de al menos 5% por año), en comparación con aquellos con un nivel de hemoglobina glucosilada

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