Diarrea. Diarrea infecciosa

Diarrea

La diarrea se define como la emisión de heces de consistencia disminuida, generalmente asociada a un aumento de la frecuencia de las deposiciones (más de 3 al día) y del peso de estas, que en condiciones normales oscila entre 100 y 200 g/día.

La diarrea se considera aguda cuando no supera las dos semanas de duración, persistente cuando rebasa las dos semanas y crónica las 4 semanas, sea como manifestación de una enfermedad sistémica o de un trastorno primario del tracto gastrointestinal.

En la diarrea aguda la etiología más frecuente, en un 90% de los casos, es la infecciosa. El 10% restante es de origen medicamentoso o por ingestión de sustancias tóxica.

La diarrea infecciosa se adquiere predominantemente por vía fecal-oral al consumir alimentos y agua contaminados por heces de animales o humanas. Se asume que la mayoría de diarreas agudas son de origen vírico, ya que, en la mayoría de series de casos publicados, solo alrededor del 1-2% de cultivos de heces resultan positivos. Los virus implicados más frecuentes son rotavirus, virus Norwalk, adenovirus entéricos y astrovirus.

Diarrea infecciosa

En la diarrea infecciosa se pueden establecer 5 grupos de pacientes con características que hacen predominar ciertos tipos de gérmenes

1. En viajeros (“diarrea del viajero”), la etiología más frecuente es Escherichia coli y a continuación le siguen Campylobacter, Shigella y Salmonella.

2. En alimentos especiales (después de fiestas, banquetes o restaurantes), la diarrea es generalmente secundaria a Salmonella, Campylobacter o Shigella en pollo, E. coli en hamburguesas poco hechas, Bacillus cereus en frituras de arroz, Staphylococcus aureus o Salmonella en mayonesas o natas, Salmonella en huevos y Vibrio o Salmonella en mariscos crudos.

3. En pacientes inmunodeficientes están implicados fundamentalmente Mycobacterium, citomegalovirus, virus del herpes simple, adenovirus, Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidia, Blastocystis hominis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum y Chlamydia en contacto sexual rectal (proctocolitis).

4. En guarderías, los gérmenes más frecuentes son Shigella, Giardia, Cryptosporidium y rotavirus.

5. En residencias y centros de cuidados crónicos el más frecuente es Clostridium difficile.

Diarrea por fármacos

Entre las causas de diarrea aguda, tras la causa infecciosa, los medicamentos ocupan el segundo lugar. La diarrea secundaria a la toma de antibióticos se produce por dos mecanismos distintos: a) alteración del metabolismo de los carbohidratos secundaria a la modificación de la flora bacteriana del colon, y b) sobrecrecimiento de Clostridium difficile que libera toxinas.

Diarrea crónica

Diarrea secretora: Se produce por alteración del transporte de líquidos y electrólitos. Los medicamentos constituyen una causa frecuente de diarrea secretora crónica. La resección intestinal, enfermedades de la mucosa o fístulas enterocólicas pueden producir

diarrea secretora por pérdida de superficie de absorción y típicamente empeoran con las comidas. La diarrea secretora también puede deberse a alteraciones de la motilidad intestinal. En los casos en que el tránsito intestinal está acelerado no hay suficiente tiempo de contacto entre el contenido intestinal y la mucosa para que se produzca correctamente la absorción hidroelectrolítica. El sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado suele producir cuadros de diarrea secretora y/o esteatorrea.

Diarrea osmótica

Se produce por la presencia de solutos osmóticamente activos no absorbidos y típicamente desaparece con ayuno. Suelen estar implicados laxantes osmóticos (carbohidratos no absorbibles, antiácidos que contienen magnesio) o cuadros de malabsorción de carbohidratos (defectos congénitos o adquiridos de disacaridasas). Entre estos últimos el más frecuente es el déficit de lactasa.

Esteatorrea

Se define por la presencia en heces de más de 7-14 g al día degrasa. Se distinguen básicamente dos mecanismos patogénicos: 1) Maldigestión intraluminal, por insuficiencia exocrina del páncreas, por sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado. 2) Malabsorción, por lesiones de la mucosa. El más frecuente es el esprue celíaco. Otros procesos pueden ser la enfermedad de Whipple, infección por Mycobacterium avium intracellulare (en sida), giardasis crónica o síndrome de intestino corto (por isquemia, neoplasia, cirugía).

Diarrea inflamatoria

En este tipo de diarrea, además de inflamación, hay malabsorción, alteración de la absorción de líquidos y electrólitos, hipersecreción e hiperperistaltismo intestinal.

La enfermedad inflamatoria intestinal es la causa más frecuente de diarrea crónica inflamatoria en el adulto.

Exploración física

En los pacientes previamente sanos y con un episodio de diarrea aguda común, la exploración física puede ser normal o revelar simplemente una mínima distensión abdominal y aumento del peristaltismo intestinal. En los casos en que el volumen de la diarrea es alto o se prolonga su evolución, pueden detectarse signos clínicos de deshidratación, como hipotensión, taquicardia y sequedad de piel y mucosas.

Características de las heces

En los cuadros de diarrea crónica secretora y osmótica las heces son líquidas, acuosas, sin sangre. En la esteatorrea las heces son grasientas, pegajosas y fétidas, y típicamente se asocian otros déficits nutricionales y pérdida de peso. En la diarrea crónica inflamatoria se suelen presentar signos de alarma como fiebre, rectorragia, pérdida de peso o hipoalbuminemia.

Diagnóstico

Diarrea aguda

Historia clínica y exploración física. El diagnóstico de diarrea aguda es exclusivamente clínico, pero es útil orientar su naturaleza.

El primer paso ante un síndrome diarreico agudo es realizar una correcta anamnesis y exploración física con el objetivo de diferenciar entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria.

Criterios clínicos de solicitud de pruebas complementarias en la diarrea aguda

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