Donacion De Organos

MANEJO DEL POTENCIAL DONANTE CADAVER PARA TRANSPLANTE

Drs. Guillermo Bugedo, Luis Castillo, Glenn Hernández.

Tratamiento Intensivo Quirúrgico. Programa de Medicina Intensiva

Departamento de Anestesiología. Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.

El siguiente manuscrito es un protocolo de manejo del potencial donante cadáver en nuestro Servicio. De ahí, el lenguaje utilizado está referido hacia las conductas a seguir por nuestro equipo y pueden no ser aplicables, ya sea por problemas logísticos o diferencias conceptuales, en otros Hospitales. Su objetivo es maximizar la procuración de órganos, preservar su función en el donante cadaver, y así disminuir la incidencia de disfunción isquémica del injerto, realizando una detección precoz de los potenciales donantes y siendo agresivos en el manejo de las complicaciones observadas en estos pacientes, en especial la hipotensión. En el caso del transplante renal, ésto se traduce en una disminución de la incidencia de necrosis tubular aguda respecto a las cifras históricas. Si bien está principalmente referido a donación de riñón e hígado, también puede ser aplicado a la procuración de otros órganos, como páncreas, corazón y pulmón.

Introducción:

Los avances quirúrgicos, en cuidados intensivos posoperatorios y, especialmente, en el manejo de la inmunosupresión ha mejorado la sobrevida de los injertos perfundibles de donantes cadáveres a cifras cercanas a 70-80% a 1 año, lo que los hace una alternativa óptima de tratamiento en aquellos pacientes con falla terminal de un órgano.

Sin embargo, la demanda de órganos aún es muy superior a la disponibilidad de éstos. Parece poco factible lograr aumentar los potenciales donantes; de hecho, se ha disminuido algunos requisitos para ser donante, de modo que contraindicaciones absolutas para poder donar órganos diez años atrás, hoy día son sólo relativas. En los años venideros nuestro objetivo debiera estar centrado entonces en la obtención de órganos adecuados para transplante, identificando precozmente aquellos pacientes que son potencialmente donantes y preservando al máximo la función de éstos, desde la identificación del potencial donante hasta la extracción del o de los órganos.

La hipotensión es uno de los problemas más frecuentes en los potenciales donantes (tabla 1) y estáasociada a una mayor incidencia de necrosis tubular aguda y menor sobrevida a largo plazo de los injertos perfundibles. La asociación entre hipotensión y falla renal estáampliamente documentada, por lo cual se debe ser agresivo en el manejo de las causas que llevan a la hipotensión en estos pacientes.

Tabla 1: Problemas en potencial donante cadáver:

Nygaard (J Trauma 1990)

Bodenham (Br Med J 1989)

hipotensión

81%

63%

transfusiones

63%

diabetes insípida

53%

65%

C.I.D.

28%

arritmias

27%

R.C.P.

25%

edema pulmonar

19%

4%

hipoxia

11%

acidosis

11%

convulsiones

10%

cultivos (+)

10%

hipotermia

23%

oliguria

17%

Detección de Pacientes:

Todo paciente cuyo estado neurológico está deteriorándose a tal punto que la muerte parece inevitable, debe ser considerado para donación de órganos e iniciarse manejo como tal. Esto incluye pacientes con daño cerebral grave de variadas etiologías: trauma; isquemia cerebral (hemorragia subaracnoídea, accidente vascular encefálico, encefalopatía anóxica); algunos tumores cerebrales primarios, etc.

Para optimizar la función posterior de los órganos susceptibles de transplante, se hace necesario mantener ciertas variables fisiológicas dentro de límites normales en estos pacientes (tabla 2).

Tabla 2: Variables fisiológicas a mantener para optimizar la preservación visceral en el Donante Cadáver.

Hemodinámicos

PAS : > 100 mmHg

PAM: 80-100 mmHg

PVC: > 6 mm Hg

FC : 80-100

Diunesis

0.5 - 2 ml/Kg/h

Ventilatorio

PaO2 > 80 mmHg

SatO2 > 90%

PCO2 30-40 mmHg

PaO2/FiO2 > 200

Estudio Metabólico

Acido láctico normal

Hb > 10 g%

Na pl < 160 mEq/l

K pl 4-5 mEq/l

Calcio, Fósforo y glicemia en rangos fisiológicos

Temperatura

Ambiente térmico neutral (Tºcorporal > 34ºC)

Todos estos pacientes debieran ser manejados en una Unidad que disponga de recursos mínimos de monitorización y soporte hemodinámico y respiratorio. En nuestro Hospital, ellos son habitualmente manejados en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Monitoreo mínimo:

� Electocardiografía continua

� Temperatura axilar cada 1 hora

� Presión arterial directa

� Presión venosa central (PVC)

� Sonda folley

� Oxímetro de pulso

Manejo respiratorio del potencial donante cadáver:

Por definición, los pacientes en muerte cerebral requieren de manipulación de su vía aérea y Ventilación Mecánica. Serán manejados en CMV (ventilación mecánica controlada) con un volumen corriente de 10 a 15 ml/Kg y una frecuencia respiratoria para mantenerlos en normocapnia (PaCO2 35-45 mmHg).

Idealmente la FiO2 deberá ser menor a 0,5 con PEEP de 0-5 cmH2O. Sin embargo, el logro de una SatO2 > 0,9 o PaO2 > 60 mmHg, puede significar requerimientos mayores de FiO2 o de PEEP, lo que será manejado de acuerdo al contexto clínico. Este problema cobra especial relevancia para la donación de pulmón (tabla 3).

Tabla 3: Criterios para donación pulmonar

Edad < 55 años

Radiografía de tórax normal

PaO2 > 300 mmHg, con FiO2 1.0 y PEEP < 5 cm H2O

Broncoscopía normal

Gram de expectoración con flora normal

Manejo hemodinámico del potencial

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