EMBRIOLOGIA DEL HIMEN

EMBRIOLOGIA DEL HIMEN

Desde el nacimiento las concentraciones de FSH se encuentran en niveles más altos en las niñas que en los niños. Los estrógenos circulantes en la sangre de las recién nacidas, provienen de la madre y la placenta, tienen que volverse hidrosolubles por glucuronidoconjugacion hepática para que puedan ser eliminados por los riñones; por lo tanto, en casos de funcionalismo renal o hepático alterados, se disminuye su eliminación, persistiendo altas concentraciones en sangre. La presencia estrogénica en la recién nacida explica que 2-3 días después del nacimiento, sobrevenga una tumescencia mamaria en el 80 % de ellas, que alcanza su máxima expresión a la 2ª semana de vida. En esta etapa del desarrollo de la niña, la vulva se presenta congestiva, los labios mayores engrosados, turgentes, rojos o ligeramente cianóticos, dejan ver los labios menores, el clítoris, el orificio uretral y el himen. La mucosa del vestíbulo se nota rosada y turgente. En ocasiones el himen es denso, sus bordes se tocan y si son muy gruesos y alargados hacen protrusión y cubren al meato uretral, características que pueden persistir hasta los 2 años de edad. Puede existir una mucosa redundante que se presenta como una “lengüeta” que sale en el introito, sin alguna significación patológica, llamada “apéndice himenal”. Su orificio generalmente central mide aproximadamente medio centímetro; pero puede haber variaciones: en ocasiones existen 2 o más orificios. Raramente no está perforado y constituye el himen imperforado. Una variante normal de perforación parcial, llamada “himen en saxofón” se puede apreciar bien en esta etapa de la vida. El vestíbulo es menos profundo y aumenta la distancia entre el himen y el orificio uretral. Durante la primera infancia el himen es delgado y su orificio llega a medir 0,5 cm; es tal el adelgazamiento que personas inexpertas pueden emitir errores diagnósticos como suponer su ausencia. Una de las formas de examinar el himen, en esta etapa, es mediante la maniobra de Capraro, que consiste en colocar a la niña en posición supina y traccionar los labios mayores de adelante hacia atrás y de atrás hacia adelante, lo que permite la apertura y mejor visualización del orificio y la entrada de la vagina. De esta forma, separando los labios y presionando suavemente con el dedo a la horquilla en la entrada del vestíbulo los pliegues del himen se despegan y permiten ver la mucosa vaginal rosada y abundantemente cubierta de mucosidad cervical que se derrama por orificio himenal sobre la vulva. Cuando el himen cubre al orificio uretral la existencia de la vagina se verificará con la introducción de una sonda plástica. Si no hay mucosidad sobre el himen o en la pared vaginal, debe excluirse una agenesia de útero o vagina, o una estenosis vaginal alta. Más tarde, en la infancia tardía, cuando el monte de Venus y los labios mayores se rellenan de un suave tejido adiposo, el orificio himenal llega a medir 0,7 cm. El primer signo histológico de estrogenizacion consiste en el crecimiento del epitelio vaginal en el tercio distal de la vagina que luego se vuelve multiestratificada, lo que corresponde al inicio de la etapa puberal en la cual el himen se engruesa, el vestíbulo pierde su coloración roja, para volverse rosado. En esta etapa y bajo la influencia de los estrógenos, el himen se transforma, se hace más grueso, elástico, toma cuerpo y su orificio llega a medir 1 cm aproximadamente y es cuando, en muchos casos y con motivo de la ausencia menstrual (criptomenorrea), se realizan los diagnósticos de su imperforación. Transcurrida la adolescencia y si no se ha iniciado la actividad coitiva, la vagina está parcialmente ocluida por el himen. No puede afirmarse con un simple examen físico que una adolescente o mujer adulta ha tenido coitos o alguna otra experiencia sexual; aproximadamente la mitad de las mujeres tienen sangrado durante la primera relación sexual, pero tampoco es fiable reconocer que una mujer no haya tenido relaciones si aparecen algunas manchas sanguíneas después de un coito. Una mujer puede no rasgar su himen durante masturbación, colocación de tampones u óvulos e incluso con el coito ya que su elasticidad permite estirarse sin romperse, algo parecido a lo que se ha llamado “himen complaciente”, de esta forma no se es “virgen” porque se tenga el himen “intacto”. Con la utilización de juguetes sexuales o cuando se buscan diferentes posiciones para el coito, el himen puede rasgarse nuevamente y sangrar, lo mismo ocurre con penes muy grandes o gruesos en relación a parejas anteriores.

ANATOMIA DE LOS GENITALES EN LA NIÑA

La recién nacida tiene características especiales en sus genitales, como lo son; una vulva edematosa, los labios mayores y menores están engrosados, clítoris edematoso, luce grande por la piel que lo cubre y mantiene el índice clitorídeo menor de 6mm. Para llevar a cabo el examen de los genitales de una niña, debe estar presente un testigo de preferencia su representante, para mostrarle los genitales y de ser posible también mostrarlos a la paciente.

El himen se presenta como una membrana gruesa que puede provenir de la entre los labios menores con orificio de 0.4cm de diámetro, la vagina mide 4.5cm de longitud, el pH es ácido y presenta una secreción blanquecina, el útero puede medir 4cm y pesar 4g, las trompas uterinas son largas y los ovarios pueden medir 0.5cm a 1.5cm de longitud y 0.3cm a 0.5 cm de ancho, su ubicación es abdominal.

PRIMERA INFANCIA

Se ubica entre las 8 semanas y los siete años de edad, es un periodo que se inicia al desaparecer de la circulación los estrógenos maternos, el clítoris es pequeño mantiene el índice clitorideo menor de 6mm, el orificio del himen mide 0.5 cm, se adelgaza de manera que puede pasar inadvertido a personas inexpertas. El vestíbulo es menos profundo y aumenta la distancia entre el himen y el orificio uretral.

La vagina mide entre 4 cm y 5 cm de longitud, el pH es de 7 y existe una variada flora cocoide, el índice citológico de maduración  es de 10/0/0, el útero disminuye de tamaño, la cérvix se aplana y los ovarios se encuentran en el estrecho superior de la pelvis. La falta de actividad hormonal en esta etapa le confiere una delgadez al himen que facilita identificar sus variantes.

EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

 La exploración ginecológica de las pacientes que sufrieron abuso sexual, idealmente, debe realizarse dentro de las 72 horas posteriores al evento, ya que la cicatrización de las heridas por regeneración de las mucosas y epitelios es rápida. Cuando hay lesiones graves o sangrado activo, de inmediato debe evaluarse a la paciente en el área de urgencias o el consultorio médico, para mantenerla estable y valorar la necesidad de algún procedimiento quirúrgico. La exploración siempre debe realizarse en compañía de la madre o algún familiar responsable y una enfermera, y siempre con delicadeza para evitar que el propio examen constituya otra agresión. Las dos posiciones más utilizadas en la exploración genital infantil femenina son: la supina (o en ancas de rana) y la genupectoral. En la primera, la paciente coloca las rodillas separadas y los pies juntos, y quien explora utiliza la punta de los dedos índice y pulgar para separar suavemente los labios mayores, o bien, retraer firme y gentilmente la porción inferior de éstos, hacia fuera y ligeramente abajo. Cuando en esta posición la observación es insuficiente, se coloca a la niña en posición genupectoral, con la cabeza sobre sus brazos y apoyando su peso sobre las rodillas separadas, esto permite una mejor observación de la vagina. Exploración en posición supina. Figura 2. Exploración en posición genupectoral. En las adolescentes, la exploración puede hacerse en posición de litotomía, con los estribos ajustables, y con un espejo vaginal pequeño humedecido en solución salina. La valoración sistemática del área ano-genital es importante, si es posible con un colposcopio, que permite la observación amplificada de los tejidos con iluminación propia, muestra detalles morfológicos no visibles a simple vista y permite tomar fotografías, un excelente medio para obtener pruebas que podrían utilizarse en un proceso legal, y de gran ayuda para el diagnóstico de infecciones de trasmisión sexual. Si no se dispone del colposcopio, la exploración puede auxiliarse de una lupa para observar los genitales externos, y de un otoscopio para observar el introito y el conducto vaginal. Se pueden delimitar los bordes del himen con un hisopo húmedo o con una sonda Foley, calibres 12 o 14, con globo de 5 a 10 mL. Una vez introducida la sonda en la vagina se llena el globo con agua hasta su máxima capacidad y se extrae suavemente, lo que permite observar mejor el borde himenal. En la nota médica siempre deberá referirse la configuración del himen y las características de sus bordes, si se encuentra intacto o si tiene lesiones recientes o antiguas ya cicatrizadas. En algunos casos, la penetración del himen puede ocasionar distensión sin desgarro o dejar escasas pruebas residuales, sobre todo en el caso de himen laxo. Himen semilunar, no estrogenizado, íntegro. Los tipos de himen más frecuentes son: semilunar o con borde posterior, anular o circunferencial y redundante, en el cual es difícil observar los bordes. En este caso es muy útil la maniobra de Valsalva, que consiste en que la paciente puje, con lo cual se observa la ampliación del introito vaginal y la delimitación de los bordes del himen. Menos a menudo pueden encontrarse anormalidades congénitas del himen, como: himen imperforado, microperforado o tabicado. Además, éste sufre modificaciones anatómicas constantes desde la lactancia hasta la adolescencia: las recién nacidas tienen un himen completo y grueso debido a las hormonas maternas; en la infancia es delgado e hipervascularizado, y en la pubertad nuevamente se engruesa por influencia hormonal. La medición del orificio del himen puede ayudar a y orientar el diagnóstico de penetración vaginal, y debe incluirse en la valoración sistemática; sin embargo, como dato único no constituye un criterio diagnóstico absoluto. Debe medirse en dirección horizontal, mientras se separan los labios lateralmente, sin realizar la maniobra de Valsalva. Durante los primeros cinco años de vida, un diámetro superior a 6 mm es anormal y puede sospecharse penetración; entre cinco y nueve años se admite 1 mm más por año, y un diámetro mayor de l.0 cm en cualquier niña de nueve años o mayor sin entrar a la pubertad (estadio II de Tanner) sugiere penetración.

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