ENFERMERIA

CONCEPTOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA

TEMA 1:

Expediente clínico:

• Es la historia del paciente

• Comunicación por escrito de hechos que afectan a un paciente y sirve de comunicación entre los profesionales que trabajan con ese paciente

• Relación escrita de antecedentes y problemas de salud, de mediadas diagnosticadas, terapéuticas...

• Sirve para aplicar medidas preventivas

• Es un documento legal y altamente confidencial

• Es de propiedad institucional con libre acceso por parte del paciente pero no a terceras persona

• La información de enfermería tiene que ser propiamente de enfermería y no hacer diagnósticos

Informe:

• Extracto del expediente clínico. Puede ser escrito o verbal

Tipos de hojas:

1) Hoja de ingreso: servicio de administración de datos. Indican todos los datos biográficos del paciente (nombre, edad, dirección...) –pegata admisión-

2) Hoja frontal o gráfica: antiguamente manual y en la actualidad se realiza con el Gacela. En el se introducen datos como el pulso, T.A., temperatura, etc.

Tipos de registros:

1) Registros de balance hidroelectrolítico: registra las entradas de líquidos y salidas de heces, orina etc. Debe darse un balance entre entradas y salidas neutral.

2) Registro de ingesta en forma de líquidos y sólidos

3) Registro líquido ingerido como tal

4) Registro líquido incluido en el alimento sólido

5) Registro líquido como resultado de la oxidación de alimentos.

Ingesta:

Líquido como tal: 1000 – 1500 ml

Líquido alimento: 900 – 1000 ml

Líquido oxidación: 200 – 400 ml

Total ingerido: 2100 – 2900 ml

Pérdidas

Orina: 1000 – 1500 ml

Heces: 100 – 200 ml

Respiración pulmonar: 400 – 500 ml

Piel: 600 – 700 ml

Los vómitos se registran el número y el aspecto:

- Aspecto:

Bilioso: con sales biliares. Amarillo o verde

Hemático: (con sangre)

• Roja: vías digestivas altas (esófago. No confundir con hemoptisis (burbujas)

• En posos de café: estómago, duodeno.

• Focaloideo: heces en forma de vómito.

- ANG SNG: aspiración nasogástrica, sonda nasogástrica desde la nariz al duodeno. Medir cantidad y aspecto.

- Drenajes: a veces nos interesa que una herida no se cierre. Entonces metemos un cuerpo extraño (el drenaje) para conseguir que expulse pus o sangre. Medir la cantidad que va saliendo.

- Orina: si el paciente está sondado (sonda Foley), si no llama, se le dice que avise para que deposite en un recipiente graduado. Se hace con pacientes que tienen control de orina.

- Heces: se le pregunta al paciente si ha ido al baño (si o no) y si hay algo “anormal” se registra. El aspecto puede ser:

• Melenas: sangre con heces negras

• Rectorragia: sangre roja

• Diarreas: se anota el número

*Aparecen más casos de diarreas por enfermedades trópicas, caribeñas, etc. que son más frecuentes. Se va anotando todo.

Hoja: registro por escrito de las órdenes del médico para aplicar al paciente de órdenes del médico.

Hoja en el dossier del paciente: cuidados y medicación. Hoja aparte que especifica la medicación

• No administrar nunca nada que no indique el médico

• Letra clara, no dudar y especificar medicación

Hoja de enfermería: (a mano o por el programa Gacela. Se deben anotar todos los procedimientos de enfermería realizados en cada turno pormenorizadamente

• Medidas terapéuticas que se ha llevado acabo por todo el equipo

• Medidas realizadas por el médico o la enfermera

• Medidas no ordenadas por el médico tarea del personal de enfermería (tipo antiséptico, cambio de postura, observaciones de la conducta del paciente, respuesta del paciente acerca de los cuidados de enfermería, etc.)

El objetivo de esta hoja es proporcionar un registro escrito de los datos reunidos a través del paciente y es un medio de comunicación entre los distintos profesionales y una fuente de investigación para futuros trabajos que se puedan realizar.

TEMA 2:

CONSTANTES VITALES

Temperatura: es el equilibrio entre la producción y pérdida de calor regulada por el hipotálamo. Disminuye por la mañana para ir aumentando por la tarde. Esto es fisiológico (normal) Instrumentos:

• Termómetro

• Termoscan

Termómetro: una barra de vidrio con un estrechamiento en su parte inferior que lleva alcohol o mercurio. Aquí se utilizan los centígrados (en USA usan el Faraday) Cuando sube la temperatura el mercurio se dilata y sube el mercurio por una columna interior graduada que indica la temperatura.

Termoscan: Mide la temperatura auricular (en el pabellón del oído). Tiene unas protecciones desechables y una pantalla en el lado opuesto e indica la temperatura en el momento. Este trabajo lo realiza el personal auxiliar.

Técnica de la toma de temperatura:

Se puede tomar en:

• Axila (tarda sobre 5´)

• Oral

• Rectal (se usa en lactantes o niños muy pequeños) En adultos en caso de en la axila no se detecte. Sobre 5´)

La temperatura axilar normal es de 36,5ºC. La oral o rectal es de 0,5º a 1º superior. Si es de 37º- 37,5º en axila se puede considerar también normal.

Pulso: latido de una arteria que se siente al apretar la misma contra un saliente óseo. Se suele tomar en:

• Radial

• Carotídeo

• Humeral

• Femoral

La onda pulsátil se produce por la contracción del ventrículo izquierdo que se transmite a todas las arterias. No se debe tomar con el dedo pulgar (pulso propio). El material a utilizar es un reloj con segundero y se debe tomar un minuto aunque si el paciente no posee ninguna patología cardiaca se puede tomar en 15´´

El pulso depende de la constitución de la persona. Los deportistas tienen pocas pulsaciones que no e debe confundir con la bradicardia. Por lo general:

• Estándar en adultos de 60 a 80 ppm

• En niños o lactantes hasta 140 ppm

Respiraciones: intercambio de O2 y de CO2

• Inspiración (tomar aire)

• Expulsar aire

Está controlada por el nervio Frenico. Se utiliza un reloj con segundero. Además del numero de respiraciones tenemos que registrar la frecuencia y el ritmo, la profundidad y el carácter. En condiciones normales la frecuencia es de 16-20. Si es patológico la respiración es irregular.

En lactantes la respiración es de 30-40 respiraciones por minuto

En adultos es de 14- 20 respiraciones por minuto

Patológico:

• Disnea (insuficiencia respiratoria)

• Ortopnea (dificultad para respirar de pie)

• Respiración de Ceime-Stones (el individuo respira normalmente y luego tiene disneas)

Tensión o presión arterial (TA o PA) :Presión que ejerce la sangre dentro de las arterias.

• Sistólica: punto más alto de la presión arterial y que coincide con la contracción del ventrículo izquierdo

• Diastólica: punto más bajo de la presión arterial y que coincide con la relajación del ventrículo izquierdo

Material:

• Esfigmomanómetro: con manguito y fonendo

• Monitor de T.A.: no se usa fonendo. Computadora con manguito la cual monitoriza la T.A. y el pulso.

Tensión arterial normal:

• De 20-40 años: 120/80

• Más de 40 años: 140/90

• Si estos parámetros suben se denomina hipertensión

• Si estos parámetros bajan se denomina hipotensión

Procedimiento:

• Paciente en reposo (sentado o acostado) –en sala de espera 10´-

• Tomar con el brazo sin ropa (si ropa que no apriete)

• Colocar el manguito (3 cm por encima flexura del codo)

• El manguito debe ocupar 2/3 del brazo.

o Si ocupa más tensión menor

o Si ocupa menos tensión mayor

• Se toma en la cara interna del brazo en la arteria humeral

• Se ajusta el fonendo. Se aplica presión 2 o 3 puntos superior a la que esperamos

o Si subimos más podemos causar daños en capilares

o Si el manguito es grande subestimar. Si es pequeño sobreestimar.

• El esfingo puede ser de reloj o de pared

TEMA 3:

LA CAMA. MEDIDAS ENFERMO ENCAMADO

Cama: -estándar y articulada

-camas especiales

Cama ortopédica traumatológica: se utiliza para individuos que sufren fracturas o parálisis en las extremidades. Consta de cama estándar hospitalaria y de un marco superior que se pueden acoplar poleas y cuerdas que facilitan la

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