Ejemplo de nota de evolución (propedeutica medica)

Nombre del paciente

Nadia Rivera Amador

Sexo

Femenino

Edad

62 años

Fecha

16 de mayo de 2017

Hora

2:30

Subjetivo

El paciente presenta una temperatura axilar de 36.7o C. Comenta que, desde hace unos meses, aproximadamente unos diez meses nota que le resulta más agotador de lo normal realizar actividades que antes le resultaban simples. Aunado a la disnea presenta accesos de tos, además esta es seca, dura unos cuantos minutos, mientras se recupera de la fatiga. Cuando finalmente ha cesado la tos el paciente dice presentar dolores de cabeza en la zona parietal y parte de la frontal. El paciente comenta que últimamente, aunque no haga alguna actividad física presenta taquipnea, además dice sentir constantemente que le falta aire. Dice que en algunas ocasiones también despierta por falta de aire y porque algunas veces ronca tan fuerte que el mismo se despierta. El paciente comenta que en los últimos tres meses ha perdido 6 kg. Esto sin hacer un cambio en su alimentación o alguna actividad física. Finalmente dice que en algunas ocasiones sufre de edema en los miembros inferiores.

Objetivo

Durante la inspección se encuentra que el tórax tiene un color normal, hay un pequeño hematoma infraclavicular en la línea medio clavicular; dice que no sufrió ningún tipo traumatismo. El tórax es en tonel, el diámetro anteroposterior esta aumentado. Se aprecia el uso de músculos accesorios al respirar, especialmente el esternocleidomastoideo. Hay una evidente taquipnea de 22 respiraciones por minuto, además se aprecia que la fase espiratoria es prolongada, aunado a esto, la paciente respira con la boca como soplando.

Análisis

De acuerdo a los datos que el paciente presenta se sospecha que sufre de enfisema pulmonar.

Plan

Se le solicita a la paciente realizarse una radiografía de tórax, una gasometría arterial y una espirometría.

En caso de sentir asfixia aplicar un disparo de budesonida por vía oral.

Se le recomienda al paciente evitar actividades que requieran demasiado esfuerzo, también que evite lugares en los que se esté fumando.

Se espera al paciente dentro de 3 días para evaluar los resultados de las pruebas.

Dra.

Aracely Cabrera