Notas Medicas

Introducción

Las notas médicas están regidas bajo normas de salud (NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.) donde indica las características e indicaciones que debe llevar cada una de las notas y marca las diferencias entre cada una de ellas.

Las características de las siguientes notas medicas son de la “Norma Oficial Mexicana”es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.

Objetivo

Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.

Nota de evolución.

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:

Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);

Signos vitales;

Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;

Diagnósticos y Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad;

En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.

Nota de Interconsulta.

La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.

La elabora el médico consultado, y deberá contar con:

Criterios diagnósticos;

Plan de estudios;

Sugerencias diagnósticas y tratamiento.

Nota de referencia/traslado.

De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con que se envía al paciente; constará de:

Establecimiento que envía;

Establecimiento receptor;

Resumen clínico, que incluirá como mínimo:

I. Motivo de envío;

II. Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);

III. Terapéutica empleada, si la hubo.

De las Notas Médicas en Urgencias

Inicial.

Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:

Fecha y hora en que se otorga el servicio;

Signos vitales;

Motivo de la consulta;

Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso; Diagnósticos o problemas clínicos;

Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;

Tratamiento y Pronóstico.

Referencia/traslado.

La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.

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