NOTA MEDICA

NOMBRE: DE LA CRUZ FRANCISCO MIGUEL

   APELLIDO PATERNO     APELLIDO MATERNO    NOMBRE (S)            

EDAD: 54 AÑOS 

FECHA: 25-03-19

HORA:10:00 HRS

SIGNOS VITALES, DIAGNÓSTICO, PRESCRIPCIÓN Y EVOLUCIÓN.

GLUCOSA CAPILAR:

TA:

FC:

FR:

 TEMP:

PESO:

TALLA:

CIC. ABDOMINAL

IMC:

 MG/DL

130/80 mmhg

 80 X´

20X´

36°C

68KG

1.64CM

94CM

 25

KG/CM2

Se trata de paciente masculino 54 años, quien acude a solicitar su consulta de control de enfermedad crónica, con cartilla de vacunación y con póliza de seguro popular. Con antecedentes diagnóstico de Hipertensión Arterial Sistémica de 9 años de evolución.

Actualmente refiere asintomático. Refiere buen apego a tratamiento médico farmacológico y no farmacológico.

A la exploración física, encuentro a paciente consciente, orientado, afebril, adecuada coloración de piel y tegumentos, mucosas bien hidratadas, cabeza normocefala con adecuada implantación de cabello y pabellones auriculares con permeabilidad bilateral de conductos auditivos externos, ojos simétricos con pupilas isocoricas, normoreflexicas, revisión de fondo de ojo sin alteraciones al momento, cuello cilíndrico con tráquea central, móvil, sin adenomegalias palpables, faringe normal tórax integro con adecuados movimientos de amplexion y amplexacion, campos pulmonares limpios bien ventilados, murmullo vesicular presentes, sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad; abdomen blando depresible, normoperistalsis, no doloroso a la palpación media a profunda, sin datos de irritación peritoneal, no se palpa hepatomegalia, ni esplenomegalia. Giordano negativo; extremidades eutermicas, sin dolor a la manipulación, pulsos pedios y distales presentes, sensibilidad y movimiento conservado, fuerza muscular 5/5, reflejos osteotendinosos normales,  llenado capilar de 2 segundos, sin datos de ulcera.

Se encuentra a paciente masculino con signos vitales dentro de parámetros normales. Con IMC: 25 kg/m2 que indica estado nutricional normal; con perdida ponderal de 500 gramos, en relación al mes anterior.  Cifras tensionales de 130/80 mmhg lo que indica adecuado control tensional.

DIAGNOSTICO:  HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA EN CONTROL

PLAN:

Dieta hiposodica (reducción de 3g al dia) baja en grasas saturadas, adecuada en la ingesta de: productos de grano integral, cereales, vegetales, frutas y pescado. Evitar el consumo de azucares simples: (miel, jaleas, dulces y bebidas azucaradas)

Se promueve actividad física: realizar ejercicio físico aeróbico, de bajo impacto y sin sofocarse 30-45 minutos/día, 5 -7 días a la semana (caminar, trotar, aerobics). Evitar ejercicios de resistencia isométrica

Se orienta sobre medidas higiénicas como baño diario.

Se orienta sobre higiene bucal.

Se orienta sobre prevención de accidentes.

Se orienta sobre el uso correcto de medicamentos

Se realizan acciones de paquete garantizado: 1,2,3,5, 6,8 ,9, 11

Se aplica cuestionario para la detección de diabetes, hipertensión arterial, sobrepeso y obesidad

Se aplica cuestionario para detectar enfermedad prostática.

Medicamentos:  

Aspirina 300mg, tomar 1 tableta via oral cada 24horas por 30 días

Telmisartan 40mg tomar 1/2 tableta vía oral cada 12horas por 30 días

Cita abierta a urgencias

Cita 1 mes

PRONOSTICOS: BUENO PARA LA VIDA Y LA FUNCION

Basados en:   NOM-004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO. GUIA IMSS- 076-08 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION / NOM-030-SSA2-2009 PARA LA PREVENCIÓN, DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA. CAUSES 85 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIAL. CIE-10. I10X HIPERTENSION ESENCIAL

DOCTOR DIEGO ANTONIO LIMON MONDRAGON

MEDICO GENERAL CEDULA PROFESIONAL. 10980557

CARAVANA HUEHUETLA

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO