Informes de Notas medicas

BAUTISTA HERNANDEZ JOSE MANUEL

145825102036F1942PE         C-371

NOTA DE EVOLUCION                                        17/03/15 14HR

Paciente masculino de 59 años de edad en su 1er día de EIH, con los diagnósticos de:

ADENOCARCINOMA ESOFAGICO MODERADAMENTE DIFERENCIADO QUE AFECTA EL ESTROMA Y LA MUCOSA, HIPONATERMIA HIPOOSMOLAR HIPOVOLEMICA POR DESHIDRATACIÓN, CANDIDIASIS ESOFAGICA EN TRATAMIENTO, INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS BAJAS EN TRATAMIENTO.

MOTIVO DE INGRESO: Ingresa por disnea, con tos con expectoración de coloración hialina.

Se reporta afebril, con disfagia a sólidos, sin datos de hipotensión. Con uresis al corriente, última evacuación hace dos días, sin dolor abdominal.

TA 80/60, FC 75 FR 17 T 36Dxtx 109        VOL URINARIO: 600 URESIS: 0.5                Peso: 50kg

Paciente con palidez de piel y tegumentos caquéctico, con buena hidratación de piel y tegumentos, pupilas isocóricasnormorreflecticas, con reflejos fotomotores y de tallo presentes, arco senil y opacidad de cristalino. Cuello delgado, sin tejido adiposo, con adenomegalia supraclavicular izquierda, indurada, no adherida a planos profundos, no dolorosa. Tórax brevilíneo, sin cicatrices, amplexión y amplexación disminuidas, fremito vocal y murmurllo vesicular disminuido en ambas bases, sin estertores o sibilancias. Abdomen excavado, no palpo visceromegalias, con peristalsis disminuidas, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades superiores e inferiores hipotróficas, con buen llenado capilar distal y pulsos presentes.

30/3/15: TAC MEDIO PARTICULAR: Hepatomegalia leve e imagen en segmento VIII no descarta posibilidad de actividad tumoral metastásica, múltiples adenopatías tanto intraperitoneal como retroperitoneal, liquido libre abdominal.

8/4/15: Endoscopía con toma de biopsia. Candidiasis esofágica y adenocarcinoma moderadamente diferenciado que afecta el estroma y la mucosa.

17/3/15: TAC torácica: Se observa condensación en hemitórax derecho, región basal. Con derrame pleural bilateral, no valorable en porcentaje por encontrarse en decúbito supino. LABS: pfh sin alteraciones, CA 19-9 3750

Paciente de la sexta década de la vida, con tendencia a la hipotensión sin síntomas o signos de la misma, con buena uresis, paciente con estado caquéctico con pérdida de 24 kilogramos de peso en un mes que acude por medio particular para iniciar protocolo de estudio. Se encuentra con diagnostico histopatológico por medio privado de adenocarcinoma esofágico moderadamente diferenciado que afecta al estroma y la mucosa siendo en clasificación T1. Ingresa con sx disneico se diagnostica infección de vías respiratorias bajas, probable neumonía atípica. Se inicia tratamiento antibiótico a base de ceftriaxona día 1. En tratamiento con fluconazol por candidiasis esofágica. Paciente con hiponatremia hipoosmolar, no contamos con electrolitos urinarios para mejorar algoritmo diagnóstico, por clínica se sospecha hipovolemia con posible causa de pérdida extrarrenal de sodio como vomitos o diarrea en reposición hídrica a base de solución salina. Se revalorará el día lunes para quimioterapia una vez mejoradas condiciones generales.. Cuenta con elevaciones de marcador tumoral de CA 19-9 aunque no específico se relaciona con cáncer de páncreas y colorrectal. Cuenta con sensibilidad del 62% y especificidad de 97%, se puede considerar buscar metástasis. Solicito TAC abdominal y panel viral.

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