Nota de evolucion medica

Nota de evolución médica

Nombre :               edad: 83 años cama: 101

Fecha : 12-07-19 Hora: 15:43 hrs

Se trata de mujer de 83 años de edad la cual cursa su cuarto día de estancia intrahospitalaria y cuenta con los siguientes diagnósticos:

FRACTURA TRANSTROCANTERICA DE FÉMUR DERECHO RECIENTE Y CERRADA AO 31A 1.2/PO RAFI CON COLOCACIÓN DE SISTEMA DHS

INSUFICIENCIA HEPATICA CHILD PUGH B

PB EPOC

ANEMIA GRADO II

S: en este momento se refiere con mareo, familiares refieren poca ingesta de alimentos. Dolor leve de la extremidad afectada.

O: se encuentra somnolienta pero con respuesta al estímulo verbal,  consciente y orientada con dificultad para la comunicación por disminución de la agudeza auditiva, y barrera de lenguaje , caquectica, con piel y tegumentos pálidos (++/+++) mucosa oral semi hidratada, normocefala, pupilas hipo reflectancias con opacidad bilateral, cuello cilíndrico sin adenopatias palpables, tórax con adecuada mecánica ventilatoria, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, murmullo vesicular audible con presencia de estertores finos bibasales no integra síndrome pleuropulmonar, abdomen globoso en cuadrantes inferiores, ascitis moderada, peristalsis audible, sin datos de irritación peritoneal, extremidad inferior derecha con edema (+/+++) presencia de equímosis hacia labio mayor derecho, llenado capilar 3 segundos, mejoría en la temperatura distan, arcos de movilidad  disminuidos, resto de las extremidades con tono y fuerza conservados.

SV:  Ta 130/50 mmHg.    FC 79 lpm.   FR 18 rpm. Temp 89%

A: mujer de la novena década de la vida la cual con mejoría de la uresis al momento 100 ml por hora, con signos vitales dentro de parámetros, afebril. Continúa en vigilancia de datos de compromiso neutro vascular distal, pendiente recabar resultado de BH de control.

Plan: analgésicos, antiinflamatorio, antibioticoterapia y frío local.

Pronostico: reservado a evolución, malo para la función del segmento afectado.

Dr                                                                                   Dr.

Médico tratante.                                                                               Médico de guardia.

...