Ejercicio integrador: El uso de bisfosfonatos en la osteoporosis

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Breve historia del fármaco

Los bisfosfonatos son fármacos sintetizados por primera vez por químicos alemanes en la década de los 60, quienes observaron su capacidad para detener y disolver cristales de calcio. Los bisfosfonatos son potentes inhibidores de la actividad y funciones de los osteoclastos por lo que han sido el tratamiento de elección para la osteoporosis por un largo tiempo1. 

La capacidad antirresortiva de los bisfosfonatos en la osteoporosis ocasiona un incremento de la masa ósea y disminución de las fracturas y va a depender de varios factores. Por un lado, se ha demostrado que disminuyen la frecuencia de la activación de las unidades de remodelado óseo, a la vez que potencian la mineralización de las osteonas1, 3.

Se clasifican en dos grupos de acuerdo a sus características químicas. El primer grupo se caracteriza por no tener un grupo N en su secuencia y pueden ser metabolizados en el interior del osteoclasto e incorporados a análogos no hidrolizables de ATP, lo cual frenaría la función osteoclástica y podría ocasionar la muerte celular3.

El segundo grupo de bisfosfonatos contienen un grupo de nitrógeno en su cadena lateral R2; estos no son metabolizados y son más potentes inhibidores de la resorción ósea3. Su mecanismo de acción sería a través de interferir en la vía del mevalonato, inhibiendo la síntesis de farnesil difosfato y su derivado el geranil difosfato, intermediarios esenciales para la función osteoclástica1.

A través de técnicas especiales se sabe que son compuestos pobremente absorbidos por el estómago e intestino (.6 a 3%) y solo el 50% de la dosis absorbida es incorporada al esqueleto. A pesar de esto, son capaces de suprimir el remodelado ósea en un 40 a 80%, lo cual se traduce en cambios favorables detectables por densitometría1.

Cabe mencionar la presencia de varios medicamentos del grupo de los bisfosfonatos incluidos en la lista de medicamentos esenciales de la OMS y en el cuadro básico mexicano.

Eficacia, efectividad y eficiencia

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la Osteoporosis como una densidad mineral ósea (DMO) que es una desviación estándar de 2.5 o mayor por debajo del pico de masa ósea de jóvenes, adultos sanos7.

La osteoporosis puede afectar a personas de todas las edades, pero es mucho más común en hombres y mujeres mayores. Las mujeres son más propensas a padecer osteoporosis debido a la acelerada pérdida de densidad ósea por la caída de los niveles de estrógenos en los años que siguen a la menopausia.
Una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres mayores de 50 años sufrirá una fractura por osteoporosis en lo que les quede de vida 3,7.

La eficacia de los bisfosfonatos comúnmente utilizados para la prevención de fracturas a corto plazo se ha establecido claramente. Fármacos como el alendronato, risedronato y el zolendronato previenen las fracturas de caderas y las no vertebrales, y si se agrega ibandronato, reducen la frecuencia de fracturas vertebrales9.

En el ensayo de intervención de fractura (FIT, por sus siglas en inglés) se reportaron un RR de .53 (IC del 95%: 0,41 a 0,68) para las fracturas vertebrales morfométricas y un riesgo relativo de .45 (IC del 95%: 0,27 a 0,72) para las fracturas vertebrales clínicas y .72 (IC del 95%: 0,58 a 0,90) para el riesgo de cualquier fractura clínica a los 36 meses de seguimiento con el uso de alendronato. En el ensayo internacional de FOSamax, reportaron una reducción del 47% en el riesgo de fracturas no vertebrales (IC del 95%: 10% a 70%; p = 0,021)3, 8, 10. En cuanto al uso de otros fármacos, los datos fueron similares.

Pero ¿qué pasa si los bisfosfonatos son usados en un periodo más largo de lo habitual (3-5 años)? ¿Existen diferencias en la seguridad de los medicamentos o en su efectividad?

En el estudio FLEX se escogieron mujeres que ya habían usado alendronato durante un periodo medio de 5 años y fueron asignadas aleatoriamente para continuar tomando alendronato en dosis de 10 o 5 mg al día o placebo durante otros 5 años. Los resultados arrojaron que no había diferencias significativas entre los grupos, lo que sugiere que es adecuada una reducción de la dosis cuando es necesario el uso a largo plazo. Además, se redujeron las fracturas vertebrales en un 50% en aquellas mujeres que continuaron el uso del alendronato, independientemente de sus valores de densidad ósea8, 9.

Como se puede constatar, los bisfosfonatos son una excelente opción terapéutica para aquellas personas que cursan con osteoporosis, sobre todo para las mujeres posmenopáusicas con grandes factores de riesgo para sufrir fracturas.

Seguridad y daños

Los bisfosfonatos son medicamentos muy útiles en el tratamiento de la osteoporosis, sin embargo no están exentos de presentar efectos adversos que pueden ir desde incomodar la vida del paciente, hasta poner en peligro su vida.

En el caso de los bisfosfonatos orales, el efecto secundario más común es la irritación gastrointestinal. Esto afecta al 20-30% de los usuarios del medicamento y es una de las razones para el desapego al tratamiento2, 9.

Para los bisfosfonatos intravenosos, el efecto secundario que siempre se debe considerar es el desarrollo de una respuesta de fase aguda. Los principales componentes de esto son fiebre, dolor músculo-esquelético y malestar general 9.

La FDA lanzó una alerta en 2008 refiriéndose a este tipo de efectos adversos. Dentro del informe se mencionaba que el dolor músculo-esquelético severo puede ocurrir dentro de días, meses o años después de comenzar el tratamiento con bisfosfonatos. Algunos pacientes informaron alivio completo de los síntomas después de discontinuar el medicamento, mientras que otros informaron una resolución lenta o incompleta5.

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