El Botulismo

Guía para el docente

BOTULISMO

EL CASO

Este estudio de caso está basado en un brote ocurrido en Argentina y publicado por Villar R., Shapiro R. y col. “Outbreak of Type A Botulism and Development of a Botulism Surveillance and Antitoxin Release System in Argentina” JAMA. 1999;281: 1334-1340, y en un trabajo didáctico realizado sobre ese brote por Jeanette K. Stehr-Green del CDC, Atlanta, Ga. USA.

En este estudio de caso que presentamos, los hechos relatados en el brote y en el trabajo del CDC, han sido modificados sustancialmente por razones didácticas y para adaptarlo a los objetivos del proyecto SAPUVETNET II.

Objetivos:

• Comprender situaciones de brotes de botulismo en la cual son necesarias medidas de control y prevención inmediatas.

• Como determinar el origen, deficiencias en la preparación y distribución de los alimentos implicados.

• Identificar los puntos críticos para el control de la contaminación, el crecimiento y sobrevivencia microbianos.

• Describir la ocurrencia, síntomas y medidas de control para el botulismo alimentario.

• Conocimientos requeridos: Conocimientos básicos de epidemiología, tipos de estudio epidemiológicos y enfermedades de

transmisión alimentaría.

• Describir las medidas a adoptar y las posibles barreras a la ejecución de las mismas.

Introducción

El botulismo alimentario es una grave enfermedad que resulta de la ingestión de toxina preformada de Clostridium botulinum . La neurotoxina botulínica es un poderoso veneno con una letalidad que puede llegar al 50% en casos no tratados y que puede reducirse al 10% o menos con asistencia respiratoria y pronto suministro de antitoxina. (Los brotes de botulismo han estado asociados con conservas vegetales caseras y comerciales, carnes, embutidos, pescados y mariscos, en conservas caseras y comerciales, también queso y yogur). El período de incubación de la enfermedad es generalmente de 18 a 36hs de la ingestión del alimento incriminado pero la enfermedad podría ocurrir a partir de las 6 horas o aparecer después de 10 días. Los síntomas gastrointestinales y neurológicos iniciales pueden ser seguidos de dificultad para hablar, tragar y debilidad de los músculos periféricos. Cuando los músculos respiratorios se afectan puede producirse la muerte. Los médicos muchas veces, no están familiarizados con el cuadro clínico y se confunde el diagnóstico con miastenia gravis, un episodio cerebrovascular o síndrome de Guillain Barré, demorando el suministro de antitoxina, con lo que aumenta la mortalidad y la posibilidad de que aparezcan nuevos casos.

El brote

En el mes de enero un médico informa a las autoridades sanitarias de 2 posibles casos de botulismo. Los dos pacientes, del sexo masculino, conductores de ómnibus en la misma empresa, presentaban doble visión, dificultad para tragar y problemas respiratorios. Ante la sospecha de botulismo el médico tomó muestras de materia fecal de ambos individuos para detección de C. botulinum.

1. ¿Qué preocupación para la salud pública significaría este hecho?

Como los casos de intoxicación botulínica pueden ser severos con elevada letalidad y los alimentos ingeridos podrían continuar causando casos se considera que un solo caso representa una emergencia sanitaria que podría dar lugar a un brote mayor. Entonces es importante buscar otros posibles casos, identificar los alimentos involucrados y confirmar el diagnóstico. En este brote hay que tomar en consideración que los 2 enfermos eran conductores de ómnibus. Es importante la detección precoz para evitar que otros individuos, eventualmente, sigan consumiendo los alimentos tóxicos.

2. ¿Cómo determinaría si hay otros casos asociados?

- Interrogar pacientes, familiares, amigos y compañeros de trabajo, que pudieron haber compartido la comida o que hayan presentado síntomas semejantes.

- Consultar con los servicios de salud humana y animal por posibles casos de igual sintomatología, con síntomas neurológicos y/o muerte de animales por botulismo.

Se presentaron posteriormente 8 enfermos adicionales. En algunos casos el diagnóstico inicial fue miastenia gravis o enfermedad cardiovascular. La toxina se identificó en el suero de 3 de los 10 casos.

Todos los pacientes resultaron ser conductores de la misma compañía de ómnibus, del sexo masculino y trabajaban en el mismo recorrido y en horario matutino. Todos habían almorzado en el comedor de la terminal de ómnibus dónde lo hacían solamente los del turno mañana, por la tarde cerraban.

Aproximadamente 58 choferes trabajaban en esa ruta: 22 por la mañana, 21 por la tarde y 15 por la noche.

Los investigadores consideraron que el brote estuvo limitado al horario de la mañana y a su comida en el almuerzo.

3. ¿Usted considera que en esta etapa de la investigación ya deberían adoptarse medidas de control? Mencione las circunstancias que deberían tomarse en cuenta y las medidas que, de corresponder, podrían adoptarse.

Si. Las medidas de control no debieran demorarse aun cuando las investigaciones continúen. Si hay información que permita prevenir nuevos casos hay que actuar.

Debe tomarse en cuenta: la gravedad de la enfermedad, la población en riesgo de enfermar y la adopción de medidas de control tales como la necesidad de retirar un producto del mercado o el cierre de un negocio.

En el caso que nos ocupa la investigación se remite a los conductores, los dueños de la casa de comidas, los empleados y también otros clientes de la casa de comidas para saber quienes enfermaron y que alimentos comieron. Podría considerarse la suspensión de los servicios de la casa de comidas.

Diseño de un estudio epidemiológico para verificar la hipótesis.

Se efectuó un estudio epidemiológico retrospectivo de cohortes entre los choferes del ómnibus del turno de la mañana de la Empresa. Los datos se recogieron entre el 15 y el 19 de enero. Se definió como caso de botulismo confirmado en el brote, el chofer del turno mañana con suero o heces positivos para la detección de toxina botulínica o de C. botulinum , con comienzo de la enfermedad entre el 5 y el 15 de enero. Un caso probable fue definido como con algún síntoma neurológico ( diplopía, visión borrosa, párpados caídos, problemas para deglutir) sin confirmación de laboratorio en el mismo período. El grupo de comparación, fueron choferes sin síntomas del turno de la mañana. Los investigadores prepararon un cuestionario

...