Encefalopatia hepatica

Encefalopatía hepática

La encefalopatía es una manifestación y complicación frecuente de la enfermedad hepática crónica, sus principales causas son la cirrosis, el shunt portosistémico y la insuficiencia hepática aguda.

Clínica:

• Cambios de personalidad: apatía, irritabilidad y desinhibición.
• Alteraciones de la conciencia (desde somnolencia hasta coma), y función motora (signos piramidales y extrapiramidales)
• Desorientación progresiva en tiempo y espacio, comportamientos inadecuados y estado confusional agudo.
• Alteraciones del sueño, usualmente se produce somnolencia diurna.
• Anomalías del sistema motor:
• Asterixis: Son mioclonos negativos, no temblores, es decir, a una persona se le pone a estirar la mano y a hacer dorsiflexión, y esta al estar extendida pierde su tono y baja, luego recupera el tono y vuelve a subir; a este movimiento se le llama “aleteo”.

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• Signos piramidales: hipertonía, hiperreflexia, Babinski positivo.
• Signos extrapiramidales: hiponimia, rigidez muscular, bradicinesia, hipocinesia, monotonía y lentitud del habla.
• Mielopatía hepática: es una forma especial de encefalopatía que se caracteriza por originarse de shunt porto-cava, y a diferencia de la encefalopatía tradicional la mayoría de los síntomas son motores y no mentales.

Clasificación:

Existen 4 grandes clasificaciones, y todas se deben tener en cuenta para la clasificación correcta de la enfermedad.

1. De acuerdo a la enfermedad de base:

1. Ocasionada por insuficiencia hepática aguda (además de las otras formas de encefalopatía, esta cursa con hipertensión intracraneana y posibilidad de herniación)
2. Por shunt portosistémico
3. Como consecuencia de la cirrosis🡪Principal

1. De acuerdo a la gravedad de las manifestaciones:

En esta categoría hay dos clasificaciones: La WHC que clasifica la enfermedad desde mínima a grado IV y la ISHEN que la clasifica encubierta o manifiesta, es importante tener en cuenta la clasificación ISHEN sobre todo por la clase encubierta, ya que la diferenciación de mínimo y grado I en la clínica es muy poco perceptible, por lo tanto es más fácil poner a un paciente en esta categoría.

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*ASTERIXIS aparece en grado 2

1. De acuerdo a su evolución en el tiempo:

1. Encefalopatía hepática episódica
2. Encefalopatía hepática recurrente: Episodios ocurren en 6 meses o menos
3. Encefalopatía hepática persistente: Patrón persistente de alternancia, síntomas de encefalopatía siempre están presentes, además hay recaídas de encefalopatía manifiesta.

1. De acuerdo a la existencia de factores precipitantes:

IMPORTANTE: Siempre debemos estar atentos a la presencia de un factor precipitante, su corrección puede llevar inclusive a la remisión de la enfermedad.

1. No precipitada
2. Precipitada: el factor precipitante debe estar presente en todos los episodios de encefalopatía.

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*Los factores se presentan en orden descendente de acuerdo al orden de aparición.

Ejemplo:

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Encefalopatía tipo C (cirrosis), grado 3 (somnoliento-estupor, confusión, desorientación), al ser grado 3 entra en la categoría manifiesta, recurrente (episodios en periodos menores en 6 meses), y precipitado (por ej: infección urinaria).

Posibilidad de aparición:

• Encefalopatía hepática mínima: 20-80% de los pacientes con cirrosis la tendrán.
• Encefalopatía hepática manifiesta: 10-14% de pacientes cirróticos la tendrán al diagnóstico, 10-50% de pacientes con shunt lo tendrán.
• Riesgo de recurrencia:

• Primer episodio de manifiesta: 5-25% en 5 años post dx de cirrosis
• Segundo episodio de manifiesta: 40% a un año
• Manifiesta recurrente: 40% en 6 meses

Diagnóstico diferencial: IMPORTANTE descartar otras enfermedades, la encefalopatía es casi que un diagnóstico de descarte.

Encefalopatía manifiesta:

Diabetes, alcohol, drogas, neuro infecciones, trastornos electrolíticos (sobre todo hiponatremia), epilepsia no convulsiva, trastornos psiquiátricos, fallo orgánico (otras psicosis orgánicas, por ej la uremia), y sepsis.

Diferencial de otras presentaciones (encubierta y mielopatía):

Demencia, lesiones cerebrales, apnea obstructiva del sueño.

¿Como diagnosticar encefalopatía hepática ENCUBIERTA?

En la encefalopatía mínima no vamos a tener signos clínicos apreciables, solo se detecta anomalías en test psicométricos y neurofisiológicos, mientras que en la grado 1 vamos a encontrar signos mínimos y/o aquejamiento de familiares, por tanto el diagnóstico en esta etapa de la enfermedad es complicado, a pesar de que los test pueden ser muy confiables, no son económicos y no se pueden aplicar a todo mundo, por tanto una estrategia para la aplicación de estos es:

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