Enfermedad cardiovascular, farmacoterapia y mortalidad por COVID 19

Enfermedad cardiovascular, farmacoterapia y mortalidad en Covid-19

Listado de autores.

• Mandeep R. Mehra, MD, 
• Sapan S. Desai, MD, Ph.D., 
• SreyRam Kuy, MD, MHS, 
• Timothy D. Henry, MD, 
• y Amit N. Patel, MD

18 de junio de 2020
N Engl J Med 2020; 382: e102
DOI: 10.1056 / NEJMoa2007621

Resumen

ANTECEDENTES

La enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) puede afectar desproporcionadamente a las personas con enfermedad cardiovascular. Se ha suscitado preocupación por un posible efecto nocivo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) en este contexto clínico.

MÉTODOS

Utilizando una base de datos de observación de 169 hospitales en Asia, Europa y América del Norte, evaluamos la relación de la enfermedad cardiovascular y la terapia farmacológica con la muerte en el hospital entre pacientes hospitalizados con Covid-19 que ingresaron entre el 20 de diciembre de 2019 y el 15 de marzo. , 2020, y se registraron en el Registro de colaboración de resultados quirúrgicos como fallecidos en el hospital o sobrevivieron hasta el alta al 28 de marzo de 2020.

RESULTADOS

De los 8910 pacientes con Covid-19 para quienes el estado de alta estaba disponible al momento del análisis, un total de 515 fallecieron en el hospital (5,8%) y 8395 sobrevivieron hasta el alta. Los factores que encontramos asociados independientemente con un mayor riesgo de muerte en el hospital fueron una edad mayor de 65 años (mortalidad de 10.0%, frente a 4.9% entre aquellos ≤65 años de edad; odds ratio, 1.93; 95% de confianza intervalo [IC], 1.60 a 2.41), enfermedad de la arteria coronaria (10.2%, vs. 5.2% entre aquellos sin enfermedad; odds ratio, 2.70; IC del 95%, 2.08 a 3.51), insuficiencia cardíaca (15.3%, vs. 5.6% entre aquellos sin insuficiencia cardíaca; odds ratio, 2.48; IC 95%, 1.62 a 3.79), arritmia cardíaca (11.5%, vs. 5.6% entre aquellos sin arritmia; odds ratio, 1.95; IC 95%, 1.33 a 2.86), crónica enfermedad pulmonar obstructiva (14.2%, vs. 5.6% entre aquellos sin enfermedad; odds ratio, 2.96; IC del 95%, 2.00 a 4.40), y tabaquismo actual (9.4%, vs. 5.6% entre exfumadores o no fumadores; odds ratio, 1.79; IC del 95%, 1.29 a 2.47). No se encontró un aumento en el riesgo de muerte en el hospital asociado con el uso de inhibidores de la ECA (2.1% vs. 6.1%; odds ratio, 0.33; IC 95%, 0.20 a 0.54) o el uso de BRA (6.8% vs. 5.7%; odds ratio, 1.23; IC 95%, 0.87 a 1.74).

CONCLUSIONES

Nuestro estudio confirmó observaciones previas que sugieren que la enfermedad cardiovascular subyacente se asocia con un mayor riesgo de muerte en el hospital entre los pacientes hospitalizados con Covid-19. Nuestros resultados no confirmaron preocupaciones previas con respecto a una posible asociación dañina de inhibidores de la ECA o BRA con muerte intrahospitalaria en este contexto clínico. (Financiado por la Cátedra Distinguida William Harvey en Medicina Cardiovascular Avanzada en el Hospital Brigham and Women's).

Introducción

A medida que la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) se ha extendido por todo el mundo, se ha reconocido cada vez más que las personas con un riesgo cardiovascular subyacente pueden verse afectadas de manera desproporcionada. Varios estudios de series de casos han observado arritmias cardíacas, miocardiopatía y paro cardíaco como eventos terminales en pacientes con Covid-19. También se han informado casos más altos de arritmias cardíacas, síndromes coronarios agudos y eventos relacionados con la insuficiencia cardíaca durante los brotes estacionales de influenza, lo que sugiere que las infecciones respiratorias agudas pueden provocar la activación de vías de coagulación, efectos pro-inflamatorios y disfunción de las células endoteliales. Además, sin embargo, se ha expresado preocupación de que la terapia médica para la enfermedad cardiovascular podría contribuir específicamente a la gravedad de la enfermedad en pacientes con Covid-19.

Se ha demostrado que el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el agente causante de Covid-19, se establece en el huésped mediante el uso de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2 En inglés, ECA2 en español) como su receptor celular. ECA 2 es una monocarboxipeptidasa unida a la membrana que se encuentra ubicuamente en humanos y se expresa predominantemente en células alveolares (tipo II) de corazón, intestino, riñón y pulmón. 7,9 La entrada de SARS-CoV-2 en las células humanas se ve facilitada por la interacción de un dominio de unión al receptor en su ectodominio de glicoproteína de pico viral con el receptor ECA2.

ECA2  es contrarreguladora de la actividad de angiotensina II generada a través de ACE1 y protege contra la activación perjudicial del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La angiotensina II es catalizada por ACE2 a angiotensina, que ejerce efectos vasodilatadores, antiinflamatorios, antifibróticos y antimicrobianos. Se ha sugerido que los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) pueden aumentar la expresión de la ECA2, que se ha demostrado en el corazón de las ratas, y por lo tanto pueden conferir una predisposición a infecciones más graves y resultados adversos durante Covid- 19. Otros han sugerido que los inhibidores de la ECA pueden contrarrestar los efectos antiinflamatorios de la ECA2. Sin embargo, los estudios in vitro no han mostrado actividad inhibitoria directa de los inhibidores de la ECA contra la función de la ECA2.

A pesar de estas incertidumbres, algunos han recomendado el cese del tratamiento con inhibidores de la ECA y BRA en pacientes con Covid-19. Sin embargo, varias sociedades científicas, incluida la American Heart Association, el American College of Cardiology, la Heart Failure Society of America y el Council on Hypertension de la European Society of Cardiology, han instado a que estos medicamentos importantes no se suspendan en el ausencia de evidencia clínica clara de daño. Por lo tanto, realizamos un estudio para investigar la relación entre la enfermedad cardiovascular subyacente y los resultados de Covid-19 y para evaluar la asociación entre la terapia farmacológica cardiovascular y la mortalidad en esta enfermedad.

Métodos

FUENTE DE DATOS

Analizamos datos desidentificados del Surgical Outcomes Collaborative (Surgisphere), un registro internacional. Nuestro análisis incluyó datos de 169 hospitales ubicados en 11 países de Asia, Europa y América del Norte. La colaboración utiliza la extracción automatizada de datos de registros de salud electrónicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios, bases de datos de la cadena de suministro y registros financieros, combinados con la entrada de datos en el punto de atención para los procedimientos. Se utiliza un proceso de entrada de datos manual para garantizar la calidad y la validación. Los datos se recopilan a través de transferencias de datos automatizadas que capturan información de cada entidad de atención médica a intervalos regulares de forma prospectiva y continua. La documentación fuente verificable para los elementos de datos incluye registros médicos electrónicos de pacientes internos y externos.

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