Enfermería

DESARROLLO

El caso clínico desarrollado permitió obtener de manera clara y precisa, toda la información acerca de la enfermedad de la usuaria con Dx: fibromatosis uterina para cirugía de Histerectomía Total, hospitalizada en el servicio de Cirugía, en el área de Hospitalización del Hospital Luis Salazar Domínguez; donde se analizaron antecedentes y hechos de su pasado y los acontecimientos más significativos a fin de evaluar su salud física, el estado mental, sus actividades y mejorar los patrones de comunicación, estableciendo un proceso de acción, desarrollando la confianza y obteniéndose datos, de manera de individualizar la información de la paciente y estableciendo patrones a través de esta información.

Para identificar los problemas y/o necesidades del paciente, se utilizó la valoración de los patrones funcionales de salud de Virginia Henderson, aplicando el proceso de Enfermería y, de esta manera, ayudar en la recuperación del estado de salud de la usuaria y su integración al medio social.

Estos conocimientos nos permiten enfrentar el reto de utilizar toda nuestra capacidad para así devolver al individuo a un sitio productivo en la sociedad, con los mejores resultados bio-psico-sociales y espirituales.

1. Objetivo General:

Aplicar el proceso de cuidado enfermera a usuaria con Dx: fibromatosis uterina para cirugía de Histerectomía Total, en el servicio de Cirugía del área de Hospitalización del Hospital Luis Salazar Domínguez, jerarquizando sus necesidades mediante el modelo conceptual de Virginia Henderson.

2. Objetivos Específicos:

* Realizar una valoración eficaz de la usuaria; con el propósito de identificar sus necesidades y problemas.

* Elaborar lista de problemas, jerarquizándolos y realizando los diferentes diagnósticos de enfermería.

* Elaborar planes de cuidados de enfermería según diagnósticos de enfermería.

* Ejecutar planes haciendo seguimiento a las acciones de cada plan de cuidado.

* Evaluar las acciones ejecutadas a fin de corregir las fallas detectadas.

3. Historia de Enfermería:

Datos de la paciente:

• Nombre y Apellido: H.C.

• Sexo: Femenino

• Edad: 32 años

• Peso: 58 Kg

• Talla: 1.72cm

• Fecha y Lugar de Nacimiento: 28/08/80 Caracas

• Nacionalidad: Venezolana

Datos Demográficos:

• Dirección: Sector El Calvario, Guarenas.

• Grado de instrucción: Licenciada en Enfermería

• Profesión: Enfermera

• Antecedentes Personales: Lechina, amigdalectomía + adenoidectomía, cesáreas, miomectomía, Bypass Gástrico y Fx de Tobillo.

• Antecedentes Familiares: Madre asmática, Padre Diabético tipo II, Hijos asmáticos, Abuela muere de C.A de cuello uterino C.A de cuerdas vocales.

• Fecha de Ingreso: 15/01/2013

Resumen del Caso:

Se trata de paciente femenina de 32 años de edad, quien acude a consulta ginecológica, por presentar; sangrando vaginal anormal, dolor pélvico, donde el Dr. Decide su ingreso al servicio de hospitalización del hospital Luis Salazar Domínguez, con diagnostico medico de fibromatosis uterina, para cirugía de histerectomía total.

Motivo de Ingreso:

Sangrado vaginal menstrual abundante (menorragia), dolor agudo con desequilibrio nutricional y ansiosa.

Diagnóstico Médico:

Fibromatosis Uterina para una cirugía de Histerectomía Total.

Examen Físico:

Paciente luce clínicamente estable, normotensa, debilidad, afebril, normo hidratada, con signos vitales:

T/A. 110/70 mmhg

F.C: 90x´

F.R.: 18x´

Temperatura: 37°C

Peso: 58 kg.

Talla: 1.72 mts.

Valoración Objetiva:

Examen Físico Cefalucaudal:

• Neurológico: consiente en su tres plano “persona, tiempo y espacio”

• Cabeza:

o A la observación: simétrica, sin lesiones ni presencia de pediculosis y seborrea, cabello y cuero cabelludo limpio de color amarillo.

o A la palpación: cabello grueso, y bien implantado; sin presencia de masas ni tumoraciones.

• Cara:

o A la observación: simétrica, facies de ansiedad, cansancio y dolor sin lesiones ni cicatrices.

o A la palpación: sin presencia de masas, se palpa el pulso temporal normal.

• Ojos:

o A la observación: simétricos, parpados movibles, movimientos oculares normales, pupilas isocoricas normo reactivas a la luz.

o A la palpación: pestañas bien implantadas sin presencia de masas ni tumoraciones.

• Oídos:

o A la observación: Simétricos, sin presencia de cerumen

o A la palpación: sin presencia de masas, ni tumoraciones.

• Nariz:

o A la observación: simétrica

o A la palpación: Tabique bien centrado, sin presencia de masas ni tumoraciones.

• Boca:

o A la observación: simétrica, húmeda, dentula completa sin presencia de caries.

• Cuello:

o A la observación: simétrico, sin lesiones.

o A la palpación: cadena ganglionar no palpable, sin presencia de masas ni tumoraciones, presente pulso carotideo.

• Tórax:

o A la observación: simétrico y sin lesiones.

o A la auscultación:

▪ Corazón: presente ruidos cardiacos 1er, 2do, y 3er normales F.C: 90x´, pulso: 90x´, T.A: 110/70 mmhg.

▪ Pulmones: simétricos, F.R: 18x´, murmullo vesicular presentes en ambos campo pulmonares normales.

• Abdomen:

o A la observación: simétrico, plano con presencia cicatriz en el hipogastrio y en el área umbilical.

o A la auscultación: ruidos hidroaereos alterados.

o A la palpación: blando, doloroso por irrigación de dolor pélvico el cual se manifiesta en hipogastrio y área umbilical.

• Miembros Superiores:

o A la observación: simétricos, con presencia de método invasivo (yelco n° 22) en miembro superior derecho.

o A la palpación: sin presencia de masas ni tumoraciones, tono y fuerza muscular normal, presente pulsos humeral y cubital normal.

▪ Uñas: lisas, transparente, llenado capilar normal.

• Miembros Inferiores:

o A la observación: simétricos, con lesiones

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